VESIKOLITHIASIS

REFLEKSI KASUS
BAGIAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh :
Erni Daryanti
01 205 4980

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

DEPARTEMEN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2010

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. S

Jenis kelamin

: laki-laki

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Bandarharjo, Semarang

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: sopir

No. CM

: 111 54 33

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama

: Tidak bisa kencing

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

sejak 6 bulan yang lalu, penderita mengeluh saat kencing mula-mula
lancar namun tiba-tiba terhenti kemudain lancar kembali dengan
perubahaan posisi tubuh. Karena dirasakan tidak terlalu mengganggu,
penderita tidak memeriksakan diri ke dokter.
2 bulan yang lalu keluhan dirasakan semakin mengganggu. Saat kencing
pada awalnya lancar namun selalu terhenti di tengah-tengah kemudian
menjadi lancar dengan perubahan posisi.Penderita juga mengeluh
nyerisaat kencing yang dirasakan pada ujung kemaluan, buah pelir sampai
sekitar dubur. Penderita juga sering kencing, kencing tidak puas, kadang
harus mengejan. Kadang kencing bercampur darah, disertai rasa nyeri,
kencing keluar batu atau pasir (-), nanah (-). Nyeri pinggang (-), demam (penurunan berat badan (-)
1hari sebelum masuk RSDK, penderita tidak bisa kencing sama sekali
dan merasa nyeri pada perut bawah. Penderita memeriksakan diri ke klinik

kemudian penderita dirujuk ke RSDK. Di UGD RSDK penderita dipasang

selang untuk kencing.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat keluar batu saat kencing (+)

Riwayat nyeri pinggang disangkal.

Riwayat kencing bernanah disangkal

Riwayat trauma disekitar pelvis disangkal

Riwayat operasi daerah perut/pelvis disangkal

Riwayat kencing manis , hipertensi disangkal

.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
-

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat sakit kanker dalam keluarga disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai sopir, memiliki seorang istri yang bekerja
sebagai petugas kebersihan. Mempunyai 3 orang anak yang belum
mandiri. Biaya pengobatan ditanggung ASKES GAKIN.
Kesan : Sosial ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Vital sign

Kepala
Mata
Hidung

: Compos mentis, gemuk, kurang aktif, tampak

tidak nyaman
: T 160/100 mmHg
N 72 kali/menit
Rr
20 kali/menit
T 36,00C
: Mesosepale
: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
: Sekret (-/-)

Telinga
Mulut
Leher
Thorax
Paru-paru :

: Discharge (-/-)
: Bibir kering (-)
: Simetris
:

Inspeksi

: Statis hemithorak dextra dan sinistra

simetris
Dinamis hemithorax dextra dan sinistra
simetris

Palpasi

: Stemfremitus hemithorax dextra dan sinistra

sama

Perkusi

: Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan

Jantung :
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas atas jantung ICS II linea sternalis

sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea para
sternalis sinistra
Batas kanan bawah jantung ICS V linea
sternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler

Frekuensi

72 kali/menit

Irama

reguler

Suara tambahan
Abdomen

Inspeksi

(-)

: datar, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) normal, Pekak

alih

(-),

nyeri

ketok

sudut

kostovertebra (-/-)
Palpasi

: Supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri

tekan (-), ballotement ginjal (-/-),
nyeri tekan suprapubik (-)

Genitalia eksterna : laki-laki, sirkumsisi (+), skrotum : teraba testis 2

buah, massa (-), terpasang kateter no 16F urin
kuning jernih.
Extremitas

Sianosis
Akral Dingin
Capp Refill
RT

:
Superior
Ka / Ki
- / -/<2/<2

Inferior
Ka / Ki
- / -/ <2/<2

: Inspeksi : tak tampak fistel, tak tampak hemoroid

Palpasi

: Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin,

ampula recti tidak kolaps, tumor (-),
massa (-), nyeri tekan (-), BCR (+).
Prostat : mediolateral ka : 1 cm,
mediolateral ki : 1 cm, sulcus medianus
cekung,

polus

anterior

tak

teraba,

permukaan rata, nodul (-), massa (-),

konsistensi kenyal, simetris.
Pemeriksaan bimanual : tak teraba massa
Sarung tangan

: feses (+), lendir (-), darah (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab Darah
Hb
: 14,3 gr/dL

Leukosit
Trombosit
Ht
LED I
LED II
Ureum
Kreatinin
As. Urat
GDS
Na
K
Cl
BT
CT

: 9.150
: 240.000
: 46,2 %
: 28 mm
: 57 mm
: 31
: 1,05
: 5,9
: 87 mg/dL
: 141
: 2,9
: 109
: 1 menit 30 detik
: 4 menit 10 detik

2. Lab Urin

Warna
Kekeruhan
Reaksi/pH
BJ
Protein
Leukosit
Eritrosit

: Kuning
: Jernih
: 6,5
: 1,02
: Trace
: 2 - 3/LPB
: 1 2 /LPB

3. USG (tanggal 14 April 2010)

Vesica urinaria : Tampak gambaran hiperekoik dengan acustic shadow
Kesan : vesikolithiasis

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Retensio urin e.c
DD : Vesikolithiasis
CA Buli
VI.
I.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Vesikolithiasis
KOMPLIKASI
1. Sistitis
2. Ca buli

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
II.

Trabekula, sakula, divertikula

Hidroureter
Hidronefrosis
Pielonefrosis
Gagal ginjal
Sepsis
Hernia
Hemorhoid

TERAPI
Vesikolitothomi

III. PROGNOSIS
Quo ad Sanam
Quo ad Vitam
Quo ad Fungsinam

: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Bonam

IV. EDUKASI
1. Minum obat secara teratur
2. Makan makanan yang cukup dan bergizi.
3. Tetap control dan segera periksa ke dokter diluar jadwal control jika ada
keluhan.

VI. INITIAL PLAN

Retensio urinae e.c vesicolithiasis
Ip Dx

:S :O : darah rutin, urin rutin, ureum creatinin, kultur urin

dan sensitivitas, Foto Polos Abdomen

Ip Tx

: - Kateterisasi (sudah terpasang)

- Cotrimoxazole 2x2 tab
- Asam mefenamat 3x500 mg

Ip Mx : KU, TV, produksi urin

Ip Ex

: - Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita

bahwa penderita kemungkinan mengalami sakit
karena terdapat batu di dalam buli-buli.
- Menjelaskan tentang perlunya pemeriksaan penunjang
untuk memastikan diagnosis dan untuk menentukan
penatalaksanaan selanjutnya.

- Menjelaskan mengenai komplikasi yang mungkin

terjadi.