INSTRUMEN VERIFIKASI

SEKOLAH DASAR CALON PENERIMA

BANTUAN REHABILITASI
RUANG KELAS
TAHUN 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
JAKARTA 2016

IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah
2. Katagori Sekolah
3. NPSN
4. Status
5. Terakreditasi
6. Alamat Sekolah

: ..............................................................
: PRA SPM/SPM/POTENSIAL/SDSN/................. *)
: ..............................................................
: Negeri/Swasta *)
: A/B/C/............. *)
: ..............................................................
: ..............................................................
: Kab./Kota .............................................
Kode Pos

Bujur:

Lintang:

7.Koordinat

8. Nama Yayasan (bagi swasta)

9. Alamat Yayasan
10. Tahun didirikan/operasional
11. a. Nama Kepala Sekolah
b. NIP
c. Nomor Telepon Sekolah
d. Nomor Handphone
e. Alamat e-mail
12.Penerima Dana Bantuan
Rehabilitasi dari sumber
APBN/APBD T.A. 2016
13.Kepemilikan Tanah Sekolah
14.Status Kepemilikan Tanah
15.Masih Operasional

: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ......
: ......
: ......
: Ya/Tidak *)
: Milik Pemda/Milik Yayasan/Sewa *)
: Sengketa/Tidak *)
: Ya/Tidak *)

Ket: Poin 7,12 15 diisi oleh petugas verifikasi

*) Coret yang tidak perlu

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan: Ruang Kelas ke - 1
Bobot (%)
No

Komponen
Bangunan

Sub Komponen
Bangunan

(2)

(3)
a. Penutup atap
b. Rangka Atap
c. Lis plang & talang
a. Rangka plafon
b. Penutup & lis plafon
c. Cat
a. Kolom dan balok
ring
b. Bata/dinding
pengisi
c. Cat
a. Kusen

(1)
1

Atap

Plafon

Dinding

Pintu &
Jendela

Lantai

Pondasi

Utilitas

b. Daun Pintu
c. Daun jendela
a. Struktur bawah
b. Penutup lantai
a. Pondasi
b. Sloof
a. Listrik
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton
keliling bangunan

JUMLAH

Terhada
p
Seluruh
Bangun
an
(4)
10,56%
11,62%
2,06%
4,67%
5,06%
1,41%
9,66%

Kerusaka
n
maksimu
m
(5)
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

13,68%

100%

1,65%
2,70%

100%
100%

2,47%
5,15%
2,89%
8,96%
11,15%
3,30%
1,79%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

1,22%

100%

Tingkat
Kerusakan
Bobot
(%)

Nilai (%)
(4x6)

(6)

(7)

100,00
%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat Kerusakan : .........................
Jenis Perawatan
: .........................
Luas Bangunan
: ...x...m (......m2)

TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: 30%
Sedang
: >30% - 45%
Berat
: >45% - 65%
Total
: >65%

Tim Teknis
Kabupaten/Kota.............

Nama: ..........................

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan: Ruang Kelas ke - 2
Bobot (%)
No

Komponen
Bangunan

Sub Komponen
Bangunan

(2)

(3)
a. Penutup atap
b. Rangka Atap
c. Lis plang & talang
a. Rangka plafon
b. Penutup & lis plafon
c. Cat
a. Kolom dan balok
ring
b. Bata/dinding
pengisi
c. Cat
a. Kusen

(1)
1

Atap

Plafon

Dinding

Pintu &
Jendela

Lantai

Pondasi

Utilitas

b. Daun Pintu
c. Daun jendela
a. Struktur bawah
b. Penutup lantai
a. Pondasi
b. Sloof
a. Listrik
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton
keliling bangunan

JUMLAH

Terhada
p
Seluruh
Bangun
an
(4)
10,56%
11,62%
2,06%
4,67%
5,06%
1,41%
9,66%

Kerusaka
n
maksimu
m
(5)
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

13,68%

100%

1,65%
2,70%

100%
100%

2,47%
5,15%
2,89%
8,96%
11,15%
3,30%
1,79%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

1,22%

100%

Tingkat
Kerusakan
Bobot
(%)

Nilai (%)
(4x6)

(6)

(7)

100,00
%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat Kerusakan : .........................
Jenis Perawatan
: .........................
Luas Bangunan
: ...x...m (......m2)

TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: 30%
Sedang
: >30% - 45%
Berat
: >45% - 65%
Total
: >65%

Tim Teknis

Kabupaten/Kota.............

Nama: ..........................

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan: Ruang Kelas ke - 3
Bobot (%)
No

Komponen
Bangunan

Sub Komponen
Bangunan

(2)

(3)
a. Penutup atap
b. Rangka Atap
c. Lis plang & talang
a. Rangka plafon
b. Penutup & lis plafon
c. Cat
a. Kolom dan balok
ring
b. Bata/dinding
pengisi
c. Cat
a. Kusen

(1)
1

Atap

Plafon

Dinding

Pintu &
Jendela

Lantai

Pondasi

Utilitas

b. Daun Pintu
c. Daun jendela
a. Struktur bawah
b. Penutup lantai
a. Pondasi
b. Sloof
a. Listrik
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton
keliling bangunan

JUMLAH

Terhada
p
Seluruh
Bangun
an
(4)
10,56%
11,62%
2,06%
4,67%
5,06%
1,41%
9,66%

Kerusaka
n
maksimu
m
(5)
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

13,68%

100%

1,65%
2,70%

100%
100%

2,47%
5,15%
2,89%
8,96%
11,15%
3,30%
1,79%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

1,22%

100%

Tingkat
Kerusakan
Bobot
(%)

Nilai (%)
(4x6)

(6)

(7)

100,00
%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat Kerusakan : .........................
Jenis Perawatan
: .........................
Luas Bangunan
: ...x...m (......m2)

TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: 30%
Sedang
: >30% - 45%
Berat
: >45% - 65%
Total
: >65%

Tim Teknis
Kabupaten/Kota.............

Nama: ..........................

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan: Ruang Kelas ke - 4
Bobot (%)
No

Komponen
Bangunan

Sub Komponen
Bangunan

(2)

(3)
a. Penutup atap
b. Rangka Atap
c. Lis plang & talang
a. Rangka plafon
b. Penutup & lis plafon
c. Cat
a. Kolom dan balok
ring
b. Bata/dinding
pengisi
c. Cat
a. Kusen

(1)
1

Atap

Plafon

Dinding

Pintu &
Jendela

Lantai

Pondasi

Utilitas

b. Daun Pintu
c. Daun jendela
a. Struktur bawah
b. Penutup lantai
a. Pondasi
b. Sloof
a. Listrik
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton
keliling bangunan

JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN

Terhada
p
Seluruh
Bangun
an
(4)
10,56%
11,62%
2,06%
4,67%
5,06%
1,41%
9,66%

Kerusaka
n
maksimu
m
(5)
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

13,68%

100%

1,65%
2,70%

100%
100%

2,47%
5,15%
2,89%
8,96%
11,15%
3,30%
1,79%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

1,22%

100%

100,00
%

Tingkat
Kerusakan
Bobot
(%)

Nilai (%)
(4x6)

(6)

(7)

KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat Kerusakan : .........................
Jenis Perawatan
: .........................
Luas Bangunan
: ...x...m (......m2)

TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: 30%
Sedang
: >30% - 45%
Berat
: >45% - 65%
Total
: >65%

Tim Teknis
Kabupaten/Kota.............

Nama: ..........................

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan: Ruang Kelas ke - 5
Bobot (%)
No

Komponen
Bangunan

Sub Komponen
Bangunan

(2)

(3)
a. Penutup atap
b. Rangka Atap
c. Lis plang & talang
a. Rangka plafon
b. Penutup & lis plafon
c. Cat
a. Kolom dan balok
ring
b. Bata/dinding
pengisi
c. Cat
a. Kusen

(1)
1

Atap

Plafon

Dinding

Pintu &
Jendela

Lantai

Pondasi

Utilitas

b. Daun Pintu
c. Daun jendela
a. Struktur bawah
b. Penutup lantai
a. Pondasi
b. Sloof
a. Listrik
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton

Terhada
p
Seluruh
Bangun
an
(4)
10,56%
11,62%
2,06%
4,67%
5,06%
1,41%
9,66%

Kerusaka
n
maksimu
m
(5)
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

13,68%

100%

1,65%
2,70%

100%
100%

2,47%
5,15%
2,89%
8,96%
11,15%
3,30%
1,79%
1,22%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

Tingkat
Kerusakan
Bobot
(%)

Nilai (%)
(4x6)

(6)

(7)

keliling bangunan
JUMLAH

100,00
%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat Kerusakan : .........................
Jenis Perawatan
: .........................
Luas Bangunan
: ...x...m (......m2)

TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: 30%
Sedang
: >30% - 45%
Berat
: >45% - 65%
Total
: >65%

Tim Teknis
Kabupaten/Kota.............

Nama: ..........................

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan: Ruang Kelas ke - 6
Bobot (%)
No

Komponen
Bangunan

Sub Komponen
Bangunan

(2)

(3)
a. Penutup atap
b. Rangka Atap
c. Lis plang & talang
a. Rangka plafon
b. Penutup & lis plafon
c. Cat
a. Kolom dan balok
ring
b. Bata/dinding
pengisi
c. Cat
a. Kusen

(1)
1

Atap

Plafon

Dinding

Pintu &
Jendela
Lantai

b. Daun Pintu
c. Daun jendela
a. Struktur bawah

Terhada
p
Seluruh
Bangun
an
(4)
10,56%
11,62%
2,06%
4,67%
5,06%
1,41%
9,66%

Kerusaka
n
maksimu
m
(5)
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

13,68%

100%

1,65%
2,70%

100%
100%

2,47%
5,15%
2,89%

100%
100%
100%

Tingkat
Kerusakan
Bobot
(%)

Nilai (%)
(4x6)

(6)

(7)

Pondasi

Utilitas

b. Penutup lantai
a. Pondasi
b. Sloof
a. Listrik
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton
keliling bangunan

JUMLAH

8,96%
11,15%
3,30%
1,79%

100%
100%
100%
100%

1,22%

100%

100,00
%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat Kerusakan : .........................
Jenis Perawatan
: .........................
Luas Bangunan
: ...x...m (......m2)

TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: 30%
Sedang
: >30% - 45%
Berat
: >45% - 65%
Total
: >65%

Tim Teknis
Kabupaten/Kota.............

Nama: ..........................

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

FOTO A-1

Papan nama sekolah

FOTO A-2
Foto Sekolah Keseluruhan

a.

Ruang Kelas ke-1

FOTO B-1
Selasar Ruang Kelas (termasuk Kusen dan
Jendela)

FOTO B-2
Plafond dan Rangka Atap

FOTO B-3
Lantai Ruang Kelas
(termasuk Pintu masuk)

FOTO B-4
Bagian Belakang (termasuk
Kusen dan Jendela)

b. Ruang Kelas ke-2

FOTO B-1
Selasar Ruang Kelas (termasuk Kusen dan
Jendela)

FOTO B-2
Plafond dan Rangka Atap

FOTO B-3
Lantai Ruang Kelas
(termasuk Pintu masuk)

FOTO B-4
Bagian Belakang (termasuk
Kusen dan Jendela)

c. Ruang Kelas ke-3

FOTO B-1
Selasar Ruang Kelas (termasuk Kusen dan
Jendela)

FOTO B-2
Plafond dan Rangka Atap

FOTO B-3
Lantai Ruang Kelas
(termasuk Pintu masuk)

FOTO B-4
Bagian Belakang (termasuk
Kusen dan Jendela)

d.

Ruang Kelas ke-4

FOTO B-1
Selasar Ruang Kelas (termasuk Kusen dan
Jendela)

FOTO B-2
Plafond dan Rangka Atap

FOTO B-3
Lantai Ruang Kelas
(termasuk Pintu masuk)

FOTO B-4
Bagian Belakang (termasuk
Kusen dan Jendela)

e.

Ruang Kelas ke-5

FOTO B-1
Selasar Ruang Kelas (termasuk Kusen dan
Jendela)

FOTO B-2
Plafond dan Rangka Atap

FOTO B-3
Lantai Ruang Kelas
(termasuk Pintu masuk)

FOTO B-4
Bagian Belakang (termasuk
Kusen dan Jendela)

f.

Ruang Kelas ke-6

FOTO B-1
Selasar Ruang Kelas (termasuk Kusen dan
Jendela)

FOTO B-2
Plafond dan Rangka Atap

FOTO B-3
Lantai Ruang Kelas
(termasuk Pintu masuk)

FOTO B-4
Bagian Belakang (termasuk
Kusen dan Jendela)

KESIMPULAN HASIL VERIFIKASI

SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK TAHUN 2016
NAMA SD
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................

A. STATUS SEKOLAH
NO
STATUS
1
TIDAK MENERIMA BANTUAN
REHABILITASI DARI SUMBER
APBN/APBD I
TAHUN ANGGARAN 2016
2
TANAH MILIK PEMDA/YAYASAN
3
TANAH TIDAK SEDANG DALAM
SENGKETA
4
MASIH OPERASIONAL

YA *)

TIDAK *)

KETERANGAN

B. PENILAIAN TINGKAT KERUSAKAN

NO
URAIAN
1
RUANG KELAS ke 1
2
RUANG KELAS ke 2
3
RUANG KELAS ke 3
4
RUANG KELAS ke 4
5
RUANG KELAS ke 5
6
RUANG KELAS ke 6

TINGKAT KERUSAKAN (%)

Rata-rata tingkat kerusakan

Kesimpulan:

LAYAK/TIDAK LAYAK **)

MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK
SEDANG/BERAT**) SD TAHUN 2016
Keterangan:
a. Ruang kelas dengan tingkat kerusakan ringan atau total dinyatakan tidak layak mendapatkan bantuan.
b. Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan, sbb: tidak menerima bantuan dana sejenis (APBN/APBD I),
Tanah hak milik PemDa/Yayasan, tidak dalam sengketa, dan memiliki salah satu atau lebih ruang kelas dengan tingkat
kerusakan sedang atau berat.

Pejabat Dinas Pendidikan ***)

Kabupaten/Kota..............

..........................................
Jabatan: ............................
NIP. ...................................

.............., .................... 2016

Tim Teknis
Kabupaten/Kota..............

..........................................

*) Beri tanda chek list ( ), bukan angka atau tanda silang (x), pada kolom yang tersedia.
**) coret yang tidak perlu
***) Dapat ditandatangani oleh: Kepala Dinas/Kepala Bidang/Kepala Seksi