FORMULIR

DAFTAR PERIKSA
KELENGKAPAN
DOKUMEN LSP
NAMA LSP
ALAMAT
TGL PERIKSA

No.Dokumen :
Revisi
: 0
Tgl.Terbit :
Halaman : 1
dari 4

: LSP SMK Negeri 1 Doko

: Jl. Pahlawan Desa Resapombo Kecamatan Doko
: ....... , ...................20....
KELENGKAPA

No

NAMA DOKUMEN

REFERENSI

N
ADA

KELENGKAPAN PERSYARATAN
I
1
1.1

PENDIRIAN LSP
Ketentuan Pembentukan LSP
Pembentukan
LSP-P1
Lembaga

Pendidikan

PBNSP 202: 4
4.3.4

dan/atau Pelatihan
Didirikan oleh lembaga pendidikan dan /atau
1.2

1.3

pelatihan
Penamaan LSP
a. Nama LSP-P1 dan LSPP2 harus mencerminkan
nama lembaga induknya.
Target Asesi
LSP-P1 Industri

5.3.2

3.11

SDM lembaga induknya, sesuai ruang lingkup yang

diberikan oleh BNSP
LSP-P1 Lembaga Pendidikan dan/atau Pelatihan

3.12

peserta pendidikan/ pelatihan;

dan /atau SDM dari jejaring kerja lembaga
induknya, sesuai ruang lingkup yang diberikan
oleh BNSP
2

Bentuk Organisasi LSP

Organisasi LSP terdiri unsur pengarah dan unsur
pelaksana
a. Unsur Pengarah
Unsur pengarah LSP-P1 dan LSP-P2 adalah
pimpinan

instansi/

lembaga

kerja

yang

membentuknya.
b. Unsur Pelaksana
Unsur pelaksana LSP memiliki fungsi sebagai
pelaksana kebijakan dan tugas-tugas yang telah
ditetapkan oleh pengarah.
3
3.1

Sarana dan Perangkat Kerja LSP

Sarana LSP
a. Status dan Legalitas Kantor
b. Sarana Kerja termasuk sistem pengolahan data
berbasis I T
c. Sumber pendanaan / keuangan
d. LSP

harus

memiliki

rencana

PBNSP 202: 7.1.1

PBNSP 202: 7.1.1

PBNSP 202:
7.1.4 s/d 7.1.7

PBNSP 202: 7.2.1

PBNSP 202: 7.2.2
PBNSP 202:4.3.2

kegiatan

yang

PBNSP 201: 4.4

PBNSP 202:7.2.3

mencerminkan pelayanan yang diberikan kepada

industri dan sekaligus sebagai penghasilan untuk
pendanaan organisasi.
3.2

Perangkat Kerja LSP

a. Standar Kompetensi:
1)

SKKNI

PBNSP 202: 7.2.4.a

TDK

CATATA
N

FORMULIR
DAFTAR PERIKSA
KELENGKAPAN
DOKUMEN LSP

No.Dokumen :
Revisi
: 0
Tgl.Terbit :
Halaman : 2
dari 4
KELENGKAPA

No

NAMA DOKUMEN

REFERENSI

N
ADA

2)

Standar Internasional

3)

Standar Khusus.

b.

Skema sertifikasi dan Perangkat Asesmen

1)

PBNSP 202:

termasuk Materi Uji Kompetensi,

LSP menetapkan skema sertifikasi untuk

7.2.4.b

memenuhi permintaan pelanggan dan atau

pemangku kepentingannya.
2)

PBNSP 202:
5.1.1;

Pemilihan skema sertifikasi dilandasi oleh

5.1.3

pertimbangan kebutuhan pasar sertifikasi

dan kemampuan pelayanan LSP.
3)

Ruang Lingkup lisensi bagi LSP-P3 mengacu

kepada sektor/profesi.

4)

PBNSP 202:
5.2.3

Ruang Lingkup lisensi bagi LSP-P1 dan LSPP2,

mengacu

kepada

lingkup

organisasi

PBNSP 202:

induknya.
5)

5.2.3

Struktur Anggota Komite Skema (termasuk

PBNSP 201: 4.3;

surat keterangan keterwakilan dari

4.2.3

6)

organisasi/ industri yang mengirimnya)

Penetapan Keanggotaan Komite Skema

7)

Srtifikasi
Uraian rinci yang mutakhir tentang proses

PBNSP 210:5; 6
PBNSP 201: 7.2;

sertifikasi dalam tiap skema belum berupa

9.1.1

brosur/leaflet/bentuk informasi lain untuk

PBNSP 210: 5
PBNSP 201: 4.3;

PBNSP

202: 7.2.4.C

keperluan sosialisasi dan publikasi

c.

Tempat Uji Kompetensi

1) Ketentuan Umum TUK

Memenuhi persyaratan teknis sesuai

lingkup skema sertifikasi yang diacu;

Ditetapkan sebagai TUK terverifi-kasi

oleh LSP;

Wajib

menjamin

PBNSP: 4.2
4.2.2
4.2.4
4.2.6

ketidakberpihakan

dan keamanan MUK.

2) Kewajiban Mengembangkan SMM
3) Sarana dan Perangkat Kerja TUK
d.
1)

Personel yang terlibat kegiatan LSP

Personel LSP (termasuk kualifikasi, uraian

2)

tugas, komitmen mengikuti peraturan LSP)

Daftar Asesor Kompetensi (beserta CV &

3)

ruang lingkup unit kompetensinya)

Daftar Asesor Lisensi (beserta CV)

II

KELENGKAPAN SMM-LSP

Kesesuaian

Panduan

Persyaratan Umum LSP

Mutu

LSP

PBNSP 201:
6.2
PBNSP 201: 6.2.2
6.2.3

terhadap

PBNSP No.1/
BNSP/III/2014

TDK

CATATA
N

FORMULIR
DAFTAR PERIKSA
KELENGKAPAN
DOKUMEN LSP

No.Dokumen :
Revisi
: 0
Tgl.Terbit :
Halaman : 3
dari 4
KELENGKAPA

No

NAMA DOKUMEN

REFERENSI

N
ADA

2
2.1

SOP (Prosedur + Instruksi Kerja)

SOP Mengelola Ketidakberpihakan

2.2

SOP

2.3

Perangkat UJK
SOP Pengembangan

2.4

Sertifikasi
SOP Pengembangan Perangkat Asesmen

2.5

Kompetensi.
SOP Sertifikasi Kompetensi

2.6

SOP Merencanakan dan mengorganisasikan

PBNSP 301:8

2.7

asesmen
SOP Melaksanakan asesmen

TAAASS401C
PBNSP 301:8

2.8

SOP Menyelesaikan Banding atas Keputusan

TAAASS402C
PBNSP 201: 9.8

2.9

Sertifikasi
SOP Menyelesaikan Keluhan Asesi

PBNSP 201:9.9

2.1

SOP Pengendalian Dokumen

PBNSP 201:10.3

SOP Mengendalikan Rekaman

PBNSP 201: 10.4

SOP Kaji Ulang Manajemen

PBNSP 201: 10.5

SOP Audit Internal

PBNSP 201: 10.6

SOP Membuat Keputusan Sertifikasi

PBNSP 201: 9.4

Menjaga

Keamanan
dan

dan

PBNSP 201:4.3.1
Kerahasiaan

Pemeliharaan

Skema

PBNSP 201:
7.3; 7.4
PBNSP 201: 8
PBNSP 210:
202: 7.2.4.b
PBNSP 201:9.1-9.6

0
2.1
1
2.1
2
2.1
3
2.1
4
2.1

SOP Verifikasi TUK (PBNSP 206)

PBNSP 206:

5
2.1

SOP Membuat Laporan Kegiatan LSP

3
3.1

Dokumen Pendukung
SK pimpinan Instansi/Lembaga untuk

3.2

Pembentukan LSP-P2 dan LSP- P1

Penetapan Keanggotaan Komite Skema Srtifikasi

3.3
3.4
3.5
3.6

(SK Ketua LSP)

Dokumen Skema Sertifikasi
Perangkat asesmen dan Materi Uji Kompetensi
untuk masing2 skema sertifikasi)
Legalitas/Status Kantor LSP
Rencana / Program Kerja & Anggaran Tahunan yg
memuat kegiatan antara lain: sertifikasi, surveilan,
sertifikasi ulang, verifikasi TUK, audit internal,

3.7

kaji ulang manajemen, pelaporan berkala, dll.

Standar
Kompetensi
(SKKNI
/
Standar

3.8

International /Standar Khusus)

Daftar TUK terverifikasi

PBNSP 211:5.3;6

TDK

CATATA
N

FORMULIR
DAFTAR PERIKSA
KELENGKAPAN
DOKUMEN LSP

No.Dokumen :
Revisi
: 0
Tgl.Terbit :
Halaman : 4
dari 4
KELENGKAPA

No

NAMA DOKUMEN

REFERENSI

N
ADA

3.9
3.1
0

tugas, komitmen mengikuti peraturan LSP)

Daftar Asesor Kompetensi (beserta CV & ruang

lingkup unit kompetensinya, komitmen mengikuti

peraturan LSP)
Daftar Asesor Lisensi

(beserta CV & ruang

lingkup unit kompetensinya, komitmen mengikuti

3.1

peraturan LSP)
Rekaman Audit dan Perbaikan Audit Internal LSP

3
3.1

Rekaman Kaji Ulang Manajemen LSP

4
3.1

Pedoman-pedoman BNSP (201, 202, 206, 208, 210,

TDK

Persyaratan teknis spesifik untuk setiap TUK

Daftar personel LSP (termasuk kualifikasi, uraian

3.1

3.1

CATATA

211, 301, 302, dll)

Formulir-formulir

terkait

dengan

kegiatan

pelaksanaan sertifikasi

Diperiksa:

..........................................

Disetujui:

..........................................