1.

Apakah anda suka membeli

jajanan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika iya, berapa sering?
a. Tidak
b. Ya, 1x sehari
c. Ya, 2x sehari
d. Ya, 3x sehari
e. Ya, lebih dari 3 kali sehari
3. Apa yang membuat anda
tertarik untuk membeli
makanan tersebut?
a. Rasa
b. Warna
c. Aroma
d. Lainnya, ..
4. Jajanan apa yang sering
anda beli?
a. Snack/ Chiki
b. Jajanan pasar
c. Gorengan
d. Kue-kue
5. Apakah anda lebih suka
jajan atau makan masakan
rumah?
a. Jajanan
b. Masakan rumah
6. Bagaimana menurut anda
makanan yang menarik?
a. Aroma sedap
b. Warna mencolok
7. Makanan apa yang paling
sering anda konsumsi?
a. Daging
b. Hewan laut (ikan, udang,
cumi)
c. Sayur
d. Buah
e. Jajanan
8. Seberapa sering anda
mengalami buang air
besar?
a. 1x sehari
b. 2x sehari
c. 3x sehari
d. lebih dari 3x sehari

9. Apakah tenggorokan atau

mulut anda sering terasa
gatal setelah
makan/minuman tertentu?
Jika iya sebutkan
makanan/minuman tersebut
a. Tidak
b. Ya,
10.
Apakah anda sering
mengalami mual dan
muntah?
a. Ya
b. Tidak
11.
Apakah anda sering
mengalami sesak nafas
a. Hampir setiap hari
b. Jarang
c. Tidak pernah
12.
Apakah hidung anda
sering tersumbat atau
meler?
a. Ya
b. Tidak
13.
Apakah anda
mengetahui kandungankandungan yang tidak
sehat pada
makanan/minuman?
a. Ya
b. Tidak terlalu
c. Tidak tau sama sekali
14.
Apakah anda memiliki
alergi terentu? Jika iya,
sebutkan alergi terhadap
apa
a. Tidak
b. Ya, ..
15.
Bagaimana anda
mengatasi alergi tersebut?
a. Menghindari makanan
b. Terus memakan
makanan tersebut agar
alergi hilang
c. Dengan obat
16.
Apakah anda memilki
pola makan tertentu?
a. Ya
b. Tidak

17.
Apakah anda menjaga
pola makan anda?

18.