IVperset
IVperset
N
o
Kemampuan ke I
II III IV
Ket
N
o
Kemampuan ke I
II III IV
tindakan
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
TOTAL AKHIR
, . 20
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
Ket