FORMULIR LAPORAN PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN DARI

BANGSAL

Ruang / bangsal

: diisi sesuai ruang yang di tempati pasien saat di

rawat

Nama

: diisi dengan nama pasien sesuai identitas resmi

yang membuat pernyataan

No. RM

: diisi sesuai dengan nomer RM pasien

Agama

: diisi sesuai agama yang di anut pasien

Alamat

: diisi nama kampung, rt/rw, kalurahan/ Desa,

kecamatan, kab/kota tempat tinggal

Bimbingan agama dan doa

diisi sesuai yang di kehendaki dengan cara

menulis permintaan pasien / keluarga

Dukungan moril dan motivasi : diisi sesuai yang di kehendaki dengan cara
psikologi
menulis permintaan pasien / keluarga
Kosultasi keluarga

: diisi sesuai yang di kehendaki dengan cara

menulis permintaan pasien / keluarga

Lain-lain

: diisi sesuai kebutuhan pasien/keluarga

FORMULIR KEROHANIAN

Ruang / bangsal

: diisi sesuai ruang yang di tempati pasien saat di

rawat

Nama

: diisi dengan nama pasien sesuai identitas resmi

yang membuat pernyataan

No. RM

: diisi sesuai dengan nomer RM pasien

Tgl lahir

: di isi, tanggal lahir, bulan lahir, tahun lahir pasien

Agama

: diisi sesuai agama yang di anut pasien

Alamat

: diisi nama kampung, rt/rw, kalurahan/ Desa,

kecamatan, kab/kota tempat tinggal

Permohonan
kerohanian

pelayanan : diisi sesuai yang di kehendaki dengan cara

mencontreng

Lain-lain

: diisi sesuai dengan kebutuhan kerohanian yang

dikehendaki

Tanggal/ bulan/ tahun

: diisi tanggal /bulan/ tahun pembuatan pernyataan

Tanda tangan dan nama : di isi nama terang pasien/ keluarga

yang
terang yang menyatakan
membuat pernyataan dan tanda tangan yang
membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN DNR DARI DOKTER

Nama

: diisi dengan nama pasien sesuai identitas resmi

yang membuat pernyataan

Tgl lahir

: di isi, tanggal lahir, bulan lahir, tahun lahir pasien

tanda tangan dokter

: di isi sesuai
menyatakan

nama lengkap dokter

: di isi nama lengkap dokter dengan gelarnya

nomer telpon yang bisa

dihubungi

: di isi dengan nomer telpon dokter yang mudah

dihubungi

Tanggal/ bulan/ tahun

: diisi tanggal /bulan/ tahun pembuatan pernyataan

tanda

tangan

dokter

yang

Tanda tangan dokter yang : di isi nama terang dokter yang membuat
menyatakan
pernyataan
dan tanda tangan dokter yang
membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN DNR DARI PASIEN

Nama

: diisi dengan nama pasien sesuai identitas resmi

yang membuat pernyataan

Tgl lahir

: di isi, tanggal lahir, bulan lahir, tahun lahir pasien

No. RM

: diisi sesuai dengan nomer RM pasien

Alamat

: diisi nama kampung, rt/rw, kalurahan/ Desa,

kecamatan, kab/kota tempat tinggal

Tanggal/ bulan/ tahun

: diisi tanggal /bulan/ tahun pembuatan pernyataan

Tanda tangan dan nama : di isi nama terang pasien/ keluarga

yang
terang yang menyatakan
membuat pernyataan dan tanda tangan yang
membuat pernyataan

PERMINTAAN SECOND OPINION

Nama

: diisi dengan nama pasien sesuai identitas resmi

yang membuat pernyataan

Tempat/ Tgl lahir

: di isi, kabupaten, tanggal lahir, bulan lahir, tahun

lahir pasien

Agama

: diisi sesuai agama yang di anut pasien

Alamat

: diisi nama kampung, rt/rw, kalurahan/ Desa,

kecamatan, kab/kota tempat tinggal

No. RM

: diisi sesuai dengan nomer RM pasien

Permintaan second opinion

: di isi sesuai dokter yang dikehendaki pasien

Alasan

: di isi alasan pasien menghendaki second opinion

Tanda tangan dan nama

terang saksi

: di isi nama terang saksi dari pihak keluarga dan

tanda tangan saksi

Tanggal/ bulan/ tahun

: diisi tanggal /bulan/ tahun pembuatan pernyataan

Tanda tangan dan nama : di isi nama terang pasien/ keluarga

yang
terang yang menyatakan
membuat pernyataan dan tanda tangan yang
membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN MATI BATANG OTAK

Nama

: diisi dengan nama pasien sesuai identitas resmi

yang membuat pernyataan

Tgl lahir/bulan/tahun

: di isi, tanggal lahir, bulan lahir, tahun lahir pasien

No. RM

: diisi sesuai dengan nomer RM pasien

Alamat

: diisi nama kampung, rt/rw, kalurahan/ Desa,

kecamatan, kab/kota tempat tinggal

Dokter
tangan

DPJP dan

tanda :

diisi sesuai nama dokter penanggung jawab

pelayanan dan tanda tangan dokter DPJP

Dokter anestesi

: diisi sesuai nama dokter anestesi dan tanda tangan

dokter anestesi

Dokter syaraf

: diisi sesuai nama dokter syaraf dan tanda tangan

dokter syaraf