[Type text]

F.URM.10.201
5

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
KonfirmasiPetugasKerohanian :
Tanggal dan Jam Permintaan :
Nama PetugasKerohanian :
Tanggal dan Jam Kedatangan :
Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Sendiri / Lainnya
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Ruang Perawatan :
No Telp :

Selaku Pasien dan keluarga pasien RS Cibitung Medika dengan ini menyatakan:
Memohon untuk diberikan pelayanan kerohanian yang sesuai dengan keyakinan kami.
Adapun petugas kerohanian kami serahkan kepada pihak rumah sakit sesuai dengan yang kami tunjuk.

Uraian Pelaksanaan

PERNYATAAN PERMOHONAN KEROHANIAN

Pihak Pasien Saksi Pihak Rumah Sakit Saksi

(……………………) (……………………) (……………………) (..…………………)

Jl. Raya H. Bosih no 117 Cibitung 17520 – BekasiTelp (021) 88323444 Fax (021) 88323449