Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

RSUD. PROF. Dr. M. ALI HANAFIAH SM


JALAN BUNDO KANDUNG No.1 BATUSANGKAR
Telp/Faks : (0752) 71008
Website : www.rsud.tanahdatar.go.id
Email : rsud.hanafiah@yahoo.com, rsud.hanafiah31@gmail.com

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

NO MR :

Nama Pasien : Umur : Tahun

Agama :

Permintaan Tanggal/Jam :

Konfirmasi Petugas Kerohanian :

Keluhan Kerohanian :

Nama Petugas Kerohanian :

Tanggal/Jam Kedatangan :

No.HP/Telepon :

Batusangkar,
Perawat Pasien/keluarga

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai