KEGIATA
WAKT
SASARA
1
2
.
.
.
.
.
10
INDIKATOR
KEBERHASIL
AN
KE
JUMLAH
PASIEN
BED
KLASIFIKAS
I PASIEN
A
B
TOTAL
PARTIAL
MANDIR
I
LANGKAH PERENCANAAN
A. BERAPAKAH KEBUTUHAN JAM KEPERAWATAN :
1. JAM PERAWATAN LANGSUNG
a. TOTAL
: 6 jam x ........................orang
=.........jam
=.........jam
c. MANDIRI
: 2 jam x ........................orang
JUMLAH
=.........jam
=.........jam
=.........jam
3. JAM PENYULUHAN
15 menit x..........orang
=.........jam
=.........jam
= 47% X..........orang
b. SORE
= 35% X..........orang
Kegiatan yang
o
1
2
3
..
..
..
..
..
..
..
..
10
disupervisi
Standart
Pelaksanaan
Tercapai Tidak
Ket
Tanggal,............................................
Ketua Tim
Mengetahui
Pembimbing Institusi
Pembimbing
Lahan
a.
b.
c.
d.
Nursing concern
e.
Nilai yang diberikan pada aspek 1 sampai 5 (nilai 1 = sangat kurang, nilai 2 = kurang,
nilai 3 = cukup, nilai 4 = besar/bisa/tersedia dan nilai 5 = sangat besar/sangat
bisa/sangat tersedia)
No
Masalah
M
g
Total Skor
Sv
Mn
Nc
Af
(MgxSvxMnxNcx
A)
Priorita
s
Penyelesaian
Masalah
Efektifitas
M
Efisiens
i
C
TOTAL
Priorita
MxIxV/C