Kepada :
Yth. Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Up. Kasubdit Pendidikan Diniyah Takmiliyah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.
di
JAKARTA
KEPALA
Tembusan :
Yth. Kepala Kanwil. Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
(Sebagai laporan)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Patrol - Bunder Kecamatan
Patrol Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Alamat
H. C A R I T A