RUPTUR ESOFAGUS

I. PENDAHULUAN
Ruptur esofagus (Boerhaave syndrome) atau perforasi esofagus adalah
pecahnya dinding esofagus karena muntah-muntah. 90 % penyebab ruptur esofagus
adalah iatrogenik,yang biasanya diakibatkan oleh

instrumentasi medis seperti

paraesophageal endoskopi atau pembedahan. Dan 10%nya disebabkan oleh muntahmuntah. (1)
Ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan
intraesophageal dan tekanan negatif intrathoracic. Penyebab lain dari ruptur esofagus
meliputi trauma tajam, pil esofagitis, Barrett's ulkus, infeksi ulkus pada pasien dengan
AIDS, dan pelebaran striktur esofagus. (1)
Sebagian besar kasus ruptur esofagus, terjadi pada bagian posterolateral kiri
dan meluas sampai beberapa sentimeter ke arah distal esofagus. Keadaan ini
dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan berakibat fatal pada
ketiadaan

terapi.

Kadang-kadang

gejala

non

spesifik

dapat

menyebabkan

keterlambatan dalam diagnosis dan dapat memberikan hasil yang buruk. Penyakit
esofagus yang sudah ada sebelumnya bukan merupakan prasyarat untuk ruptur
esofagus, tapi memberikan kontribusi pada peningkatan angka kematian ruptur
esofagus tersebut. (1)
Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh dokter pada abad ke-18 (Herman
Boerhaave). Sebuah penyakit yang berhubungan dengan syndrome Mallory-Weiss.
Gejala awal pada pasien dengan ruptur esofagus adalah muntah-muntah berat dan
diikuti dengan nyeri retrosternal dan nyeri perut bagian atas. Serta Odynophagia,

tachypnea, dyspnea, Sianosis, demam, dan syok yang berkembang dengan cepat
setelahnya. (1)
II. INSIDEN
Frekuensi rupture esofagus adalah 3 dari 100,000 orang di Amerika Serikat.
Lokasi terbanyak adalah serviks (27%), intrathoracic (54%), dan intra-abdomen
(19%). Penyebab paling umum dari ruptur esofagus adalah instrumentasi medis.(2)
Frekwensi ruptur esofagus 65% disebabkan oleh instrumentasi medis.
penyebab lain meliputi postemetic (16%) dan trauma, termasuk trauma pascaoperasi
(11%). Serta penyebab lain seperti (trauma tajam, ulkus gaster, benda asing, penyakit
pada aorta , dan penyakit esofagus) dengan frekuensi sekitar 1%,tapi jarang terjadi. (2)
Rupture esofagus adalah penyakit yang sangat mengerikan. Tingkat kematian
dilaporkan 25-89%. Ruptur esofagus yang disebabkan oleh posteometic dilaporkan
sebagai penyebab kematian terbanyak dari semua kasus ruptur esofagus, karena dapat
mengakibatkan kematian 2 % dalam setiap jam. (2)
Tingkat kematian bervariasi tergantung dari waktu dan cara pengobatan secara
symptomology . jika tidak ada pengobatan atau penanganan dalam waktu 24 jam,
maka tingkat kematian penderita adalah 25 %. Dan akan meningkat setelah 24 jam
sebesar 65% dan 75-89% setelah 48 jam.(2)
III.

EPIDEMOLOGI

Ruptur esofagus yang disebabkan oleh trauma akibat benda tajam masih tetap
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di Amerika Serikat dan
dunia, meskipun berbagai pendidikan dan peraturan telah diberikan sebagai upaya
untuk mengurangi terjadinya kasus ini. Di Amerika Serikat, sekitar 5000 hingga
15.000 kasus trauma tajam terjadi per tahun.1-3% kasus ini banyak terlihat pada
anak-anak yang berusia 1 sampai 5 tahun.baru-baru ini telah dilakukan penelitian di
beberapa negara dan ternyata trauma ini banyak di temukan pada anak-anak di negara
berkembang.(3)
Kasus ini juga banyak terlihat pada orang dewasa terutama yang berusia 21
tahun dan orang tua. Sebagian besar kasus ini terjadi karena faktor kesengajaan,
misalnya karena bunuh diri. Ruptur yang luas pada kasus ini bisa menyebabkan
cedera pada bibir, rongga mulut, faring, dan saluran napas bagian atas. Komplikasi
pada kasus ini banyak terlihat pada anak-anak dan remaja. Kompliksi jangka pendek
dapat menyebabkan kematian. Komplikasi jangka panjang dapat meningkatkan risiko
seumur hidup carcinoma esofagus.(3)
Pada anak-anak, 18% hingga 46% dari semua kasus ruptur esofagus
berhubungan dengan luka bakar. Jumlah ini mungkin lebih tinggi di dapat pada orang
dewasa. Karena pada orang dewasa sangat besar kemungkinan nya untuk melakukan
sesuatu yang dapat mengakibatkan trauma yang menyebabkan rupture. Misalnya pada
kasus bunuh diri. (3)

IV. ETIOLOGI
Penyebab

ruptur

esofagus

umumnya

disebabkan

oleh

trauma

tajam/tembus,antara lain :
1. kerusakan iatrogenic dari struktur esofagus atau trauma dari luar
2. peningkatan tekanan intraesofagus disertai muntah hebat
3. penyakit esofagus seperti esofagitis korosif, esophageal ulcer dan neoplasma.
(4)

Letak ruptur tergantung dari kasus ruptur esofagus. Ruptur esofagus biasanya
terjadi di pharing atau esefagus bagian bawah tepat di dinding posterolateral di atas
diafragma. (4)
Gejala ruptur esofagus juga berupa nyeri dada yang hebat pada saat menelan
atau bernapas. Udara yang masuk ke mediastinum dapat menuju ke leher dan dapat
menyebabkan emfisema subkutaneus atau ke dalam rongga pleura dan dapat
menyebabkan pneumothorak. (4)
Ruptur esofagus juga bisa disebabkan oleh varises esofagus. Varises esofagus
bisa menyebabkan hematemesis. Pada kasus ini hematemesis dapat berakibat fatal
untuk penderita. (4)
V.

ANATOMI

Perkembangan esofagus dapat dilihat dari minggu ke 3 pada kehamilan.

Normal esofagus berjalan mulai dari epiglotis sampai ke faring dan terletak kira-kira
pada vertebra cervical 6. Sedangkan gastroparingeal junction terletak pada vertebra
thorakal 11 dan vertebra thorakal 12. (5)
Ukuran esofagus pada saat lahir adalah 10-12 cm, dan pada saat dewasa
adalah 25 cm. Pada pemeriksaan endoskopi, jarak pita suara antara 15-40 cm dari gigi
insicus, dan 40 cm dari esophageal junction. Lumen esofagus berjalan mulai dari
kartilago cricoide, melewati garis tengah (midline) dan berada tepat di samping aorta,
dan dianterior dari menbronkhus dan atrium kiri,dan bagian distal yang menembus
samapi ke diafragma. (5)
Anatomis, kerongkongan dapat dibagi lagi menjadi 4 bagian:
1.

serviks esofagus dimulai dari batas bawah kartilago cricoidea sampai

suprasternal.

2.

esofagus superior memanjang dari suprasternal ke bifurcatio trakea.

3.

esofagus media berada disepanjang bifurcatio trakea tepat di atas

gastroesophageal junction.

4.

esofagus

inferior

gastroesophageal

sampai

abdomen

biasanya

berada

tepat

di

junction. Pembagian seperti ini penting secara klinis.

(6)

Tekanan dalam lumen esofagus adalah negative tapi bisa meningkat pada
keadaan-keadaan tertentu. Bagian proximal esofagus terletak di muskulus
cricopharingeus yang berada 2-4 cm di atas spinter esophagus dari segmen proximal
gastroesophagial junction sedangkan diafragma berada di bawah spinter esofagus.(6)
Serviks esofagus mendapat suplay darah dari arteri tiroid inferior, sedangkan
esofagus superior sampai bronkial disuplay oleh arteri interkostal, dan bagian inferior
esofagus oleh arteri phrenica inferior. Vena yang mengalir membentuk pleksus
submukosa yang berhubungan dengan

vena periesophageal, mengalir ke tiroid

inferior, azygous, dan vena gastrica.esofagus inferior sangat penting untuk

anastomose sistem portal. Sistem ini sangat penting untuk varises esofagus dengan
hipertensi portal. (6)
sistem limfa pada esofagus adalah pembuluh limfa ( kelenjar getah
bening).pembulu limfa ini juga berperan dalam proses metastasis tumor.pembulu
limfa mengsuplay esofagus adalah 1/3 superior yang mengalir ke cerviks esofagus,1/3
media mengalir ke mediastinum paraesophageal dan paratracea node, dan 1/3 bagian
inferior mengalir ke celiac aorta node. Gambaran ini menunjukkan titik normal

penyempitan pada tingkat kartilago cricoid, aorta anterior, Bronkus kiri dan atrium
kiri, serta diafragma.(6)
Pada radiografi dada konvensional, dinding kanan atas esofagus normal bisa
dilihat berbentuk S-garis yang terbentang dari apeks paru-paru ke azigos. Udara
sering ada di dalam esofagus, tapi ketika udara tidak ada, dinding esofagus terlihat
sebagai garis pleuroesophageal. Lengkungan azygos inferior, bersamaan dengan
dinding kanan dari esofagus dan lobus bawah paru kanan serta vena azigos naik akan
membentuk suatu lengkungan yang disebut garis azygoesophageal. (6)
Bagian atas esofagus terletak beberapa sentimeter dari garis azygoesophageal
yang selalu lurus atau cekung ke paru-paru. Pada kasus-kasus tertentu, garis ini akan
cembung. Hal ini memberikan kesan bahwa adanya massa di daerah subcranial. Tapi
garis ini juga, Bisa terlihat cembung pada anak-anak, khususnya anak-anak usia 3
tahun. Pada orang sehat, maka garis azygoesophageal biasanya dapat dilihat pada
posterior inferior sudut costophrenic. (6)
Pada keadaan ini, paru-paru kiri dapat melakukan kontak dengan dinding
esofagus, baik kanan maupun kiri. Adanya udara dalam lumen esofagus dapat
memungkinkan untuk pengukuran ketebalan dinding esofagus dan perbandingan
ketebalan dinding di kanan dan kiri. Udara yang terperangkap dalam lumen
esophagus lebih rendah daripada lengkungan aorta. (6)

Esofagus normal dapat dilihat dengan menggunakan computed tomography

(CT) scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI),dimulai dari leher sampai ke
hiatus esofagus. Dengan mediastinum yang cukup lemak, dan tampak seluruh bagian
esofagus. dan adanya udara dalam lumen

menggambarkan ketebalan dinding

kerongkongan. Bila tidak ada udara di dalam kerongkongan, maka mungkin ada
massa di mediastinum posterior.(6)
Dinding esofagus terdiri dari mucosa,submucosa,muskularis dan adventia.
Secara umum struktur dari gatrointestinal terdiri dari muskoa yang licin,berkilau dan
berwarna pink.(5)
Mukosa terdiri dari 3 bagian yaitu:
1.epitel squamost
2. lamina propria
3. muskularis mukosa
Submukosa terdiri dari :
1. Pembuluh darah
2. Limpah
3. Sedikit leukosit

4. Jaringan ikat
5. Kelenjar.(5)
Muskularis terdiri dari otot yang sirkuler di bagian dalam dan longitudinal di
bagian luar. Muskularis propria ukurannya 6-8 cm (yang terdiri dari jaringan ikat)
dari muskulus cricopharingeus. (5)
Di atas mediastinum esofagus disusun oleh jaringan ikat yang berada di
sekitar tracheobronhcial. Fungsi esofagus adalah mendorong makanan masuk ke
faring dan lambung. Dan juga menghalangi difusi pasif dari makanan ke dalam
pembuluh darah dan menghalangi refluks lambung ke esofagus. (5)
Inervasi esofagus berasal dari dua sumber utama, yaitu saraf parasimpatis
nervus vagus dan saraf simpatis dari serabut-serabut ganglia simpatis serviks inferior,
nervus torakal dan nervus splangnikus.(7)

Gambar Anatomi esofagus normal (7)

VI.

PATOFISIOLOGI
Esofagus lebih rentan daripada saluran cerna lain, karena esofagus tidak

memiliki lapisan serosal, yang mengandung serat elastin dan kolagen. Ruptur
esofagus dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme, termasuk trauma tajam maupun
tumpul dan nekrosis dari dinding esofagus. (8)
Trauma Iatrogenik pada esofagus adalah penyebab utama ruptur esofagus ,
yang dapat menyebabkan dilatasi dan striktur. Karena kerongkongan dikelilingi oleh
jaringan ikat longgar, maka inflamasi dapat menyebarluas dengan mudah ke tempattempat seperti organ vital, sehingga menyebabkan rupture esofagus.ruptur esofagus
juga bisa menyebabkan tumor dan striktur. (8)
Ruptur esofagus terjadi karena peningkatan mendadak tekanan intralumen,
biasanya karena muntah-muntah, dan bisa juga karena makanan dan alkohol. 90%
dari kasus ruptur esofagus terjadi pada sepertiga distal esofagus pada posterolateral
kiri dan dapat menyebar ke superior. karena kurangnya struktur pendukung pada
daerah ini, penipisan otot-otot

distal esofagus, dan terbentuknya

angulation di

anterior esofagus tepatnya di sebelah kiri diafragma. 50% dari rupture esofagus
terjadi pada pasien dengan penyakit refluks gastroesophageal, karena tekanan yang

10

tinggi di perut mendorong makanan ke esofagus sehingga terjadi muntah-muntah

berat yang akhirnya menyebabkan terjadinya rupture esofagus. (8)
Ruptur esofagus terjadi karena peningkatan mendadak tekanan intragastric
yang menyebabkan tertutupnya pilorus. Terjadi Lecet mukosa longitudinal pada
gastroesophageal junction atau kardia lambung, yang sering disertai dengan
hematemesis. Pada akhirnya,jika peningkatan tekanan tidak berhenti maka esofagus
akan pecah yang disebut dengan ruptur esofagus. (8)
Cerviks esofagus

adalah tempat

yang paling sering terjadinya ruptur

esofagus. Terutama di daerah sinus piriformis. Trauma dapat menyebabkan dilatasi

dan striktur pada serviks esofagus, sementara obat-obatan dan benda asing secara
langsung dapat merusak serviks esofagus sehingga serviks

menjadi busuk dan

terjadi erosi pada dinding otot esofagus. (8)

Ruptur esofagus merupakan suatu gangguan pada esofagus akut yang
didefenisikan sebagai luka atau laserasi yang dalam tapi tidak sampai pada lapisan
otot. Mekanisme utamnya adalah muntah yang berulang, batuk atau peningkatan
tiba-tiba tekanan intraabdominal. Meskipun begitu ruptur esofagus memiliki
hubungan dengan gangguan koagulasi, skleroterapi untuk varises esofagus,
endoskopik instrumentasi, adanya benda asing. Tapi bagaimanapun luka dalam pada
lapisan otot dapat menyebabkan ruptur pada esofagus. (9)

11

Gambar patofisiologi ruptur esofagus (10)

VII.

DIAGNOSIS
VII.1. Gambaran klinis
Gejalah klinisnya adalah :
1. Nyeri dada ringan terutama pada orang tua.
2. Emfisema mediastinum tapi berkembang lambat (4)
Diagnosis klinis sangat sulit ditegakkan. Ruptur esofagus dapat
disertai dengan infark miokard,pneumothorak,lubang-lubang pada viscera

12

atau pankreatitis. Adanya udara di mediastinum dan efusi pleura biasanya bisa
menegakkan diagnosis ruptur esofagus. (4)
Gejala termasuk nyeri dada dan nyeri perut, muntah, hematemesis, dan
shock. Emfisema subkutan bisa diraba pada sekitar 30% dari pasien dan dapat
terdengar Mediastinal crunch (Hamman's sign). (11)
VII.2. Gambaran radiologi
Diagnosis ruptur esofagus bisa di tegakkan dengan radiography dan
CT scan thorak. Hasil foto selurhnya abnormal pada pasien dengan ruptur
esofagus. Yang biasanya ditandai dengan gejala awal yaitu adanya udara
pada mediastinum. Pada foto polos leher menunjukkan adanya udara di
jaringan lunak dalam ruang prevertebral. (1)
kemudian, ada juga terlihat efusi pleura dengan atau tanpa
pneumotoraks, pelebaran mediastinum, dan emfisema subkutan biasanya juga
bisa terlihat. Pada

CT scan dapat terlihat edema dan penebalan dinding

esofagus, udara di luar esofagus , dengan cairan pada periesophageal dengan

atau tanpa gelembung gas, pelebaran mediastinum, serta udara dan cairan
dalam ruang pleura (retroperitoneum). (1)

13

1. Dada dan perut x-ray

pada foto thorak terlihat adanya udara pada mediastinum, ada
efusi pleura, dan pelebaran dari mediastinum.

2. Esophagography
esophagografi

adalah

pemeriksaan

pada

esofagus

dengan

menggunakan kontras yang dimasukan lewat oral.

3. CT scan

toraks dapat mendeteksi

udara dan cairan dalam

mediastinum tetapi tidak dapat mendeteksi perforasi dengan baik.

(12,13)

14

4. Dilakukan pemeriksaan endoskopi pada saluran cerna atas, yang

menunjukkan adanya robekan mukosa yang mendalam sekitar 10
cm terletak dari pertengahan hingga distal esofagus dan sebagian
yang mempengaruhi lapisan otot, tanpa pendarahan aktif pada saat
eksplorasi dan tampaknya itu telah disebabkan oleh pengeluran
benda asing selama muntah.(9)

(11)

VII.3. Patologi anatomi

Esofagus adalah suatu organ yang berada di antara rongga mulut dan
lambung. Dibandingkan dengan organ

lain di saluran Gastrointestinal, esofagus

adalah tabung yang cukup sederhana. Esofagus adalah lapisan yang dilindungi oleh
epitel skuamosa berlapis. Yang berada pada lapisan paling atas. Epitel ini adalah
epitel non keratin yang biasanya tidak terkena kekeringan atau abrasi. (14)

15

Epitel esofagus dapat berubah menjadi bentuk kolumnar pada keadaan yang
yang disebut Barrett's esophagus. Epitel

digambarkan menyerupa epitel pada

mukosa lambung (yaitu, dengan tubulus kelenjar) atau mukosa usus . Penyebab
kondisi ini masih belum jelas, tetapi mungkin merupakan respon terhadap metaplastic
peradangan kronis (disebabkan misalnya, oleh refluks lambung). Barrett's esophagus
juga dapat dikaitkan dengan obstruksi esofagus dari jaringan parut dan karsinoma.(14)
Pada gastroesopageal junction , epitel skuamosa berlapis dari esofagus tibatiba membuat transisi menjadi epitel kolumnar seperti pada mukosa lambung. Pada
lamina propria limfosit pada esofagus lebih sedikit daripada di lambung dan usus.
(14)

Nodul limfatik jarang terjadi di esofagus, tetapi tidak menutup kemungkinan

untuk bisa terjadi nodul limfatik di esofagus. Jaringan ikat dari submucosa esofagus
biasanya lebih berserat dan kurang seluler dari lamina propria dan mukosa. Kelenjar
mukosa tersebar di submucosa esofagus, melewati saluran mukosa dan bercabang ke
sekretorik tubular unit yang dibatasi oleh sel yang mensekresi lendir. Kelenjar ini
menyediakan lendir untuk pelumas terhadap makanan yang melewati esofagus dan
menyebabkan peningkatan kelenjar liur.(14)
Dalam kerongkongan, pembuluh darah di pleksus submukosa terutama vena.
Dapat mengalami varises esofagus, terutama dalam kasus-kasus hipertensi portal
(peningkatan tekanan pada vena portal, karena sirosis). Varises ini membawa risiko

16

besar untuk terjadinya rupture esofagus dengan pendarahan yang fatal di lumen
esofagus.(14)

(14)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

17

Infark miokard akut. (6)

Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke
otot jantung. Dengan gejala berupa nyeri dada serupa dengan angina tetapi
lebih intensif dan menetap (lebih dari 30 menit), tidak sepenuhnya
menghilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin, sering disertai
nausea, berkeringat, dan sangat menakutkan pasien. Pada pemeriksaan fisik
didapat muka pucat, takikardi,dan bunyi jantung III (bila disertai gagal
jantung kongesif.(15)
IX.

PENATALAKSANAAN
1. Pemberian antibiotik
2. Pembedahan dengan perbaikan laserasi akan lebih baik.(16)
Tindakan: Torakotomi eksplorasi

18

(17)

X.

PROGNOSA
Pengobatan sesegera mungkin, misalnya melalui oral, pleura dan drainase

mediastinum adalah faktor penting untuk prognosis yang lebih baik.(18)

Prognosis buruk jika terjadi keterlambatan diagnosis. Prognosis dari ruptur
cervical esofagus yang iatrogenik lebih baik dari rupture esofagus karena perforasi
spontan. (19)

19