LAPORAN KASUS

CAP
DISUSUN OLEH

:
NUR IRFAN
C111 11 808
FIAN CHRISTO KUSUMA
C111 11 382
HANAN KHASYRAWI ABRAR
C111 11 805
NUR AUDIA LATAMBA
C111 12 912
NUR SYAHIRAH BINTI CHE KAMARUDDINC111 12 874
SHAUFYQYN BINTI MOHD EZANI
C111 12 857
NURFATIN ADILAH BINTI KAMARUDDIN C111 12 837

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PEMBIMBING :
dr. Suriana Dwi Sartika

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Drs. H. M. Syahrir Natsir
Tanggal Lahir : 17/08/1947
MR
: 768932
Pekerjaan : Dosen

ANAMNESIS

Chief Complaint

Sesak Napas

ALLOANAMNESIS
Present Illness History
Alloanamnesis : pada istri dan anak pasien
Sesak nafas memberat sejak 1 minggu yang lalu, sesak nafas
dialami lebih dari 1 kali frekuensi, terutama saat bergerak atau
berjalan dan membaik saat istirahat. Batuk ada, kadang-kadang,
sejak 5 hari, lendir susah keluar, warna sulit dinilai demam
kadang-kadang sejak 6 hari. Mual dan Muntah tidak ada.
Penurunan pendengaran sejak 1 tahun yang lalu. Nafsu makan
meningkat, frekuensi minum meningkat, dan buang air kecil
dimalam hari ada, tapi tidak pernah didiagnosa DM sebelumnya
oleh dokter, karena pasien tidak pernah berobat ke dokter.

ANAMNESIS
Past Illness History
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

sakit seperti ini sebelumnya tidak ada

diabetes mellitus disangkal
hipertensi disangkal
penyakit ginjal disangkal
minum OAT 6 bulan disangkal
merokok tidak ada, riwayat merokok dalam keluarga ada

PEMERIKSAAN
FISIS
Keadaan Umum
Sakit berat / Gizi cukup / comateus
GCS 4 E1M2V1

Vital Status

Tekanan Darah : 150/110 mmHg

Nadi
: 100 bpm
Pernapasan
: 22 rpm
Suhu
: 36,5oC

PEMERIKSAAN
FISIS
Status Antropometrik
- BB: 45kg
- TB: 152 cm
- IMT :19,5 kg/m2
Kepala & Leher
Mata
Leher

: anemis (-) ikterus (-)

: kaku kuduk (-) DVS R+2
cmH2O

PEMERIKSAAN
FISIS
Paru
Inspeksi
Palpasi
kanan normal
Perkusi
Auskultasi
basah kasar di

: Pergerakan simetris kiri-kanan

: Nyeri tekan (-), taktil fremitus kiri: Sonor Kiri dan kanan
: Bunyi Pernapasan : bronchial
Bunyi Tambahan : Ronkhi (+/+)
kedua
median apex, Wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN
FISIS
Cor

Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi
: batas jantung sulit dinilai
Auskultasi
: BJ I/II murni reguler, bising jantung
tidak ada

PEMERIKSAAN
FISIS

Abdomen

Inspeksi : datar, ikut gerak napas

Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani

Ekstremitas
Tidak ada deformitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Keterangan

20-08-2016

22-08-2016

24-08-2016

Darah Rutin
WBC

16,3 x 103/uL

3,05 x 103/uL

3,14 x 103/uL

RBC

3,47 x 106/uL

3,39 x 106/uL

3,31 x 106/uL

HGB

9,3 g/dL

9,6 g/dL

9,3 g/dL

HCT

29 %

30,4 %

29,9 %

MCV

84 fL

89,7 fL

90,3 fL

MCH

27 pg

28,3 pg

28,1 pg

MCHC

32 g/dL

31,6 g/dL

31,1 g/dL

PLT
Neutrofil
Lymphosit
Monosit
Eosinofil

307.000/uL
88.9%
5.8 %
5.2 %
0,0 %

131.000/uL
51,5 %
21,3 %
24,6 %

Basofil

0,1 %

0,3 %

177.000/uL
51,9 %
20,4 %
22,0 %
5,4 %
0,3 %

2,3 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Rutin
Cairan Urin :
- Warna
: Kuning Tua
- Volume
: 60cc
- BJ : 1,030
- PH
: 6,0
- Glukosa : 2+
- Urobilinogen : 1+
- Blood : +
- Bakteri
: 463

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Keterangan

20-08-2016

22-08-2016

24-08-2016

Kimia Darah
GDP

188

GD2PP

276

143

Elektrolit
Natrium

136

Kalium

3,8

Klorida

97
23-08-2016

GDS

364

Ureum

59

Kreatinin

1,31

163

239

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Keterangan

20-08-2016

Analisa Gas Darah

PH

7,475

PCO2

47,7

PO2

153,5

HCO3

354

Fungsi Hati
SGOT

11

SGPT

13

Albumin

3,1

Natrium

137

Kalium

4,0

klorida

100

22-08-2016

24-08-2016

ADIOLOGI
Hasil Foto Thorax (20/08/2016):
Klinis :
Pneumonia
Uraian Kesan Pemeriksaan :
- Bronchopneumonia bilateral
- Efusi minimal pleura sinistra
- Cardiomegaly (LVE) dengan
dilatatio et elongatio aortae

EKG

EKG
T inverted V1-V6
Iskemik V1 anterior (V1-V5) dengan T
inverted AVL

DIAGNOSIS

Community Acquired Pneumoni

- Diabetes Mellitus tipe 2
- Congestif Heart Failure
-

TERAPI
O2 2-3 lpm/nasal canule
Ivfd RL 500cc/12 jam
Ceftriaxone 2gr/24 jam/intravena
N-Ace 200mg/8 jam/nebulizer
Furosemide 40mg/ 24 jam/oral
Levemir 0-0-10 unit/subkutan

PLANNING
Kultur bakteri Gram
Kultur Jamur
Sensitifitas antibiotik
GDP tiap pagi
Darah lengkap (evaluasi antibiotik)
GD2PP
HbA1C
Echo

TAR MASALAH
No.

Masalah

Berdasarkan

Community Hal ini didasarkan pada

Acquired
gejala klinis berupa sesak
Pneumoni
nafas memberat sejak 1
minggu yang lalu, Batuk
memberat sejak 1 minggu
yang lalu, Batuk ada,
kadang-kadang, lendir susah
keluar, demam kadangkadang ada. Berat badan
menurun sejak 1 bulan
terakhir. Pada pemfis ada
ronchi +/+

Rencana Terapi /
Diagnostik
- O2 2 lpm via nasal kanul
- Ceftriaxone
2gr/24jam/intravena
- N-ACE 200mg/8
jam/nebulizer
-

Kultur bakteri
Sensitifitas antibiotik
Kultur gram dan jamur

TAR MASALAH
2

DM tipe 2

Hal ini didasarkan

pada
Gejala klinis yang
didapatkan seperti
nafsu makan
meningkat, frekuensi
minum dan buang air
kecil meningkat
ddimalam hari dan
pemeriksaan darah
GDS :364
GDP :188

Levemir 0-0-10
unit/subkutan

CHF

Hal ini didasarkan

Furosemide 40mg/ 24

Discussi
on

definisi
Secara kinis pneumonia didefinisikan
sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,
virus, jamur, parasit). Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh
nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi,

ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam
mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa.
Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang diderita oleh
masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram
positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak
disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia
aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir
ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan
bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak
penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.

MANIFESTASI KLINIS
ANAMNESIS
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam,
menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi
400C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan
nyeri dada.

MANIFESTASI KLINIS
Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas
lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian
yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi
fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada
auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler
sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah
halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar
pada stadium resolusi.

PATOGENESIS

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel
PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli
dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik
mengelilingi bakteri tersebut kemudian dimakan. Pada waktu terjadi
peperangan antara host dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah
parasitik terset yaitu :
1. Zona luar : alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema.
2. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah.
3. Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan
interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja
tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya
merupakan petunjuk ke
arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering
disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia
sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang
terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah
leukosit, biasanya lebih dari
10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan
jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan
LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan
dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada
2025% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan
hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis
respiratorik.

pengobatan
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif.
Pemberian antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya
berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan
tetapi karena beberapa alasan yaitu :
1. penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2. bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai
penyebab pneumonia.
3. hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.
maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara
empiris. Secara umum pemilihan antibiotik berdasarkan baktri
penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut :

U
O
Y
K
N
A
TH