FORMULIR PENGUKURAN SUHU DAN KELEMBABAN

RUANGAN
BULAN/TAHUN

SHIFT

: ............................................
: ............................................ 2016

URAIAN

10

11

12

TANGGAL PENGUKURAN
13 14 15 16 17 18

19

JAM (WIB)
SUHU (C)
KELEMBABAN (%)
PETUGAS
KETERANGAN

II

JAM (WIB)
SUHU (C)
KELEMBABAN (%)
PETUGAS
KETERANGAN

Catatan :
JAM

: Periode Pengukuran / Pencatatan suhu dilakukan 2 (dua) kali sehari, jam 8 dan 16

SUHU

: Diisi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (display suhu pada alat atau termometer)

KELEMBABAN

: Diisi kelembaban yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (%)

PETUGAS

: Diisi dengan inisial petugas yang melakukan pengukuran

KETERANGAN

: Diisi dengan

: bila hasil pengukuran sesuai standar

x : bila terjadi penyimpangan

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Standar suhu dan kelembaban (CDC & AIA)

Standar suhu dan kelembaban (Manual Alat & MSDS)

No
1
2
3

Bila terjadi perubahan suhu dan kelembaban di Luar Standar segera hubungi
IPSRS (Pak Udin)

Ruang
Radiologi
Laboratorium
Farmasi

Suhu (C)
22-26
22-26
15-30

Kelembaban (%)
45-60
35-60
15-75