MENTERIKESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KEPL!TUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES / 372/2015
TENTANG
H1\RGA OASAR OBAT PROGRAM RUJUK BALIK, PENYAKIT KRONIS DAN
SITOSTATIKA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang

a . bah\va
untuk
mendukung
penyelenggaraan
pelayanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan
Nasional, perlu ditetapkan harga dasar obat
terutarna obat Program Rujuk Balik, Penyakit Kronis
dan Sitostatika yang belum tercantum dalam sistem
katalog elektronik (e-catalogue);
b. bahwa Harga Dasar Obat Program Rujuk Balik
sebagaimana telah ditetapkan melalui Kepu'.:usan
Menteri
Kesehatan
Nomor
KF.03.01/Menkes/312 / 2014
perlu
disesuaikan
denga n perkembangan dan kebutuhan hukum;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Harga Dasar Obat Program Rujuk Balik, Penyakit
Kronis dan Sitostatika;

Mcngingat

1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144 , Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3.

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/ J as a Pemerin tah se bagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir deng.sm
Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 5);
4. Peraturan ...

MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

-24.

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111
Tahun 2013 (Lemba ran Negara Republik Indones[a
Tahun 2013 Nomor 255):

5. Peraturan

Menteri
Kesehatan
Nomor
1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi
clan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585)
sebagaimar.a telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita
Negara Rcpublik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nom or 71 Ta hun 2013

ter:tang Pelayanan Kesehatan pada

Kesehatan Nasional
(Berita Negara
Indones ia Tahun 2013 Nomor 1400) ;

Jaminan
Republik

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Ta hun 2014

tentang Pedoman Pelaksanaan Progra m Jar:1inan
Keseh a tan Nasiona l (Berita
Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan

KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN TENTANG HARGA

DASAR OBAT PROGRAM RUJUK BALIK, PENYAKIT
KRONIS DAN SITOSTATIKA.

KESATU

Daftar Harga Dasar Obat Program Rujuk Balik, Penyakit

Kronis d a n Sitostatika sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan b agian tidak terpisahkan
dari Keputusan Menteri ini.

Kl~Dl_ 1/\

Harga Dasar Obat Program Rujuk Balik, Penya kit Kronis

dan Sitostatika sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu merupakan harga obat per satuan terkecil,
terma suk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10%
pada Regional I, Region:1l II , Regional III dan Regional IV.

l~ETIGA

Regional se bagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua

terdiri atas:
a. Regional I meliputi Provinsi sebagai berikut:
Lampung, Banten, Daerah Khusus Ibukota (DKI)
Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa
(DI) Yogyakarta, Jawa Timur, dan Bali;
b. F~egional ...

MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

-3 b.

c.

d.

Regional II meliputi Provinsi sebagai berikut :

Suma tera Utara, Sumatera Bara t, Riau , Jambi,
Sumatera Selatan, Ben gkulu, Kepula uan Bangka
Belitung, Kepulauan Riau, dan Nusa Tenggara
Ba ra t;
Regional III meliputi Provinsi sebagai berikut:
Aceh , Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah,
Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Kalimantan
Utara, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah , Sulawesi
Sc lata n, Sulawesi Tenggara , Gorontalo, dan Sulawesi
Ba rat; dan
Regional IV m eliputi Provinsi sebagai berikut:
Nusa Tenggara Timur , Maluku, Ma luku Utara,
Papua, d a n Pa pua Bara t.

KEEMPAT

Ha rga Dasar Obat sebagaimana dimaksud dalam

Diktum Kedua digunaka n sebagai harga dasar bagi
fas ilitas kesehata n untuk pengajuan klaim biaya obat
program rujuk balik, penyakit kronis dan sitostatika
kepada
Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
Kesehatan.

J.,:ELIMA

Dalam h a l nama oba t dan kemasan untuk program

rujuk ba lik, penyakit kronis dan sitostatika telah
tc rcantum d alam kata log clck tronik (e -co.talogue), nama
oba t d a n kemasan sebagaimana tercantum clala m
La mpiran Keputusan Menteri ini dinyatakan tida k
berlaku.

KEEN AM

Pada s aa t Keputus a n Menteri 1111 mulai berlaku,

Keputusan
Mentcri
Keseha tan
Nomor
KF.0 3. 01 / Menkes / 31 2/ 2014 tenta ng Harga Da sar Oba t
Progra m Rujuk Balik di ca but dan dinya takan tid a k
berlaku.

KETUJUH

Keputusan Menteri
cliteta pkan.

1111

mula i berlaku pada tanggal

Ditetapkan di J a karta
pada ta ngga l 18 September 2015
MENTER! KESEHATAN
REPUBL INDONESIA,

/ .

'JEr, TER1 ..-ESEHA.TMi

REP U BL ~ ~OONESIA

-4 LAMPI RAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOM OR HK.02.02/MENKES/ 37 2/2015
TENTANG
HARGA
DASAR
OBAT
PROGRAM
RUJUK BALIK, PENY AKIT KRONIS DAN
SITOSTATIKA

HARGA DASAR OBAT PROGRAM RUJUK BALIK , PE NY AKIT KRONIS DAN SITOSTATIKA

l l --- - ---- -----I

NO

--- r- - --- -------------~----- ------ ~ARG~-p~~ ~AT~~~ TERK~~;L (R~~- - -- ---

NAMA OBAT

KEMASAN

REGIONAL I

Asam Folat tab-le_t_5_m_g----+-~_s.trip/blister/botol 100

1---- . _I ---- - - _

___ . __

L- ~--j Azatioprir~-- t~lblet

5o mg

--

L_3_J_B_1 ~~~~~~~c~:rsbuk inhalasi

LJ ~os~-tak~~~-1nj

80 mg/2 mL

. .

99

~ -- -- -st~ip-jblistcr--.

l _.

Dus.,

~ur~~hale~---

---~ialja:p~ __

l REGIONAL II
i
i

t - -~t9 0 1
i

table t

- ----- -;

104
7.490

l _ -~-00.~0~- ~ ---1-05~000

__

__j_ .2.27_:.000

REGIONAL III

109

I REGIONAL IV i

---~

-- - 119______1
.

. ..

7.490 ___ l _~~=-y~-90

. i

- ~]

--~ -- ~~0~100 -'

2.275.000 __j ____ ~~275.00~ _.1. ____ ~.275 .000
_________110.000.

""...,

~ ..... .....

,. ..

. - . -,_ '

--:-.-! .

: -- ~

.
~

~:

&_/

'
-...

~ .

- . ,.,

.:..

. [}jff,. .

'.~E~TtcR ' ~<~ ESEH~->TA',

~<8 0 NES1,:.

qEPuBL

:J

-- ,-

r-

-- -- - - - ---

NO l

NAMA OBAT

HARGA PER SATUAN TERKECIL (Rp)

~ - -- -- ---- ---- --~-. - - - _ ___ __
--~ ---

\
KEMASAN

T _ _ __ _ _

! REGIONAL I

---- -+-Fe.mtom
- --:--.----Na-- tablet/. - - .- - - - ____
___ _______ __ _
stnp/blisterjmax botol

1 _____

kapsul/ kaplet 50 mg

16 -jFe;;;;ba~bital

t a blet

100 tablet./

30~g

StriP~g~~~~~~:~~~tbotol

l -7 t6iib~ nkt,;~ict tablet 2,s rng I

~-s-fi(0lsi~~karbonat tabl~-t--- ~
~

I 500

slrip/blist;;-r_ __

-~t~ip/bti~ter

! 190I~~~~~~~,~~:::~~ --- ~ 8v:~:~~r:~

. 1 1f Mesalazm ta blet salut 250

l ~ra

12

l-13

stnp/ bhste r

__ __

5.076

1
i_

- -- 1-

i REGIONAL

_ __ _ , __

- -- -

I REGIONAL III

II

~j

-- -~- --- -s-9 -

- - 4 0 5 --- \- - -425

--

- -]49 - -

~---- 62 --

----~-:- ---446

---

REGIONAL IV I
_ __
-----~-~-- - - ----- ~[
~ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ J
5.330
I
5.584
6 .09 2

-- 135 --- --- r ---- 1-42

- - s6

-- -

--

-~

i 62

---t--- ----~7--- -----1

1--- --

486 ----

_\_3:52~:0 _-} -3:52~:0-~-1~52~0- _:~--3;'~~:1

I

4.4;:)5

4.4::> 5

!
,

4.45o

4.4o::J

IMi;;;r,;-iSi~ C(~rystallir;f -- 1- --- vGI/ 8 rnP{ri -- - - r-- 70Cloo ~-~-70.ooo- --r -io
I 7c5.0oo I
I ~::~~~~i~~e:g~~~ut 2ool--- -~trip/tli~t-~~-----i--- 825
I 866 -- - -[- ~9oS - ~ t ~ggQ_1

000

- -- ---- ----

--

_j -----------

----

---- - _L

. -- -

=J

'.

-..

/I{"
---\\
'""

-_

4'
.

:::I:
J-.,L.~ ----

~--

..

".

-.
.
.

-c- .,t

. !Jm,_.;; .

-~E"-.

TEq : e E S EH A T.A"-i

REPu BL "

~ < DO NE S!:.

- h -

-- --

~ - --

I
I

NO

i
I

------ -- ------- _l___

NAMA OBAT

i
i

- - -- ~-----

KEMASAN

. .

--------------- ---r ---- --

----

-- ----- ----- ------- - --------------- -- ------ ---- -

~- ---- -- ~~RGA

PER

~AT~AN ~E~R~E-C-~~-I(_R_pl

! REGIONAL I I REGIONAL II I REGIONAL Ill

r+--1::3_.-] - 1~~s

I~:: ~~~;:~?~2~~:~:n~~; J~~ci{~b~;~~:~~:~:; bot~ ~]__-1

:,:a _

~6
! __

17

Pmdoshgrnm tabl e t sa lut

.29_~ --

strip/blister

_ ___ ____ _ __ _ ________ ___ ___ ____ _____ _L_ ____

Salbutamol sirup 2 mg/5

mL

b o tol 100 ml

---

j
1

6 .952

6 .9 5 2

___ __ _J _ _______

4 .9 9 9

5.300

I___
j
1

6.952

__ _

5.500

. .....
..

--

_j

. REGIONAL IV

-- l~:o~~ J
6.9 52

l--- - -- - ---1

6 .000

.--1
I

I::_j_[[;;:~;:~~~~~;~~~~~L l_~_ :t~~~;a:::; _-_- 1___2: ~:~ -~--2~~~0:-1-- -2:9 ~:0. _[- 2:9~::0_- J
0

MENTERIKESEHATAN
REPUBENESIA,

NILA FARID M ELOEK