(Tanpa Kop )

KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

......................................................................................
PUSKESMAS KECAMATAN ..
JANUARI DESEMBER 2015

A. Pendahuluan
Diisi dengan hal hal yang bersifat umum yg masih terkait dgn upaya kegiatan
B. Latar belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun,
dilengkapi data2 shg alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
1. Tujuan umum
Tujuan umum secara garis besar
2. Tujuan khusus
Tujuan secara rinci dan detail

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Langkah langkah kegiatan yg harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program/kegiatan, sehingga anatara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan
E. Cara melaksanakan kegiatan
Yaitu metode untuk ,elaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, malekukan rapat,
melakukan audit, dll
F. Sasaran
Yaitu target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan tujuan upaya/kegiatan
Sasaran yang bagus harus memenuhi SMART ( Spesifik, Measurable,
Agressive but Attainable,
Result Oriented, Time Bound )
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Digambarkan dalam bentuk bagan Gantt
Jadwal pelaksanaan/Plan of Action
NO

TAHUN 2015

KE
T
JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES

KEGIATAN

1
1.
2.
3.
4.
5.
6
Time Line Per Kegiatan
NO

KEGIATAN

HARGA
VOLUME SATUAN SATUA JUMLAH
N

BIAYA

WAKTU

LOKASI PENJAB

1
1.
2.
3.
4.
5.
6
H. Ea,uasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi dilakukan oleh penggung jawab program dan evaluasi pada awal
bulan Juni dan
Desember 2015.
Adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan
I.

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

-Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yg ditulis dalam KAK adalah

bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan
-Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan
-Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh, jadi yg ditulis dalam KAK bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan

Jakarta, ............................... 2015

Penanggung Jawab Program /kegiatan
Puskesmas Kecamatan

............... Nama .................: .

NIP: