DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS CIBALONG
Jl. Raya Miramare No. Telp. (0262) 521 412 Cibalong Garut
Nomor

: 810/45/PKM/2013

Pro : Justitia

VISUM ET REPERTUM LUKA

Berdasarkan surat permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Cibalong Polres Garut Nomor
A.901/01/I/2013/Reskrim. Tanggal 05 Januari 2013 yang ditanda tangani oleh ECEP
HADIAT. Dengan Pangkat Ajun Komisaris Polisi NRP .59020577 untuk melakukan
pemeriksaan seorang anak perempuan.

Nama

:PUTICHA WULANDA SYARIEP als PUTIC bin AGUS SYARIE

Jenis Kelamin

:Perempuan-----------------------------------------------------------------------

Tempat/Tgl Lahir

:Garut, 23 April 2001 ( 12 tahun 9 bulan )-----------------------------------

Kewarganegaraan

:Indonesia ------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

:Pelajar ( kelas VI SD )---------------------------------------------------------

Agama

:Islam------------------------------------------------------------------------------

Alamat
:Perum Wanikari Blok A No. 4 Rt.001 Rw.012 Desa Sirnabakti Kec.
Pameungpeuk Kab. Garut---------------------------------------------------------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter EMMA RISDIANA RAHMAN NIP. 19791008
201001 2 006, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada hari Selasa tanggal 7 Januari
2013 Pukul 10.00 WIB di Puskesmas Cibalong Kab.Garut telah dilakukan pemeriksaan luar
atas orang tersebut diatas---------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan luka-luka / kelainan sebagai berikut :--------------------1. Terdapat luka robek yang sudah mengering tidak ada perdarahan dengan
permukaan yang tidak rata pada lubang vagina arah jam 1, jam 3 dan jam
8--------------------2. Terdapat cairan lendir berwarna putih pada permukaan vagina -------3. Setelah dilakukan pemeriksaan dubur ( Rectal Toucher ) tidak didapatkan
adanya himen atau selaput dara--------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
-

Luka
disebabkan
oleh
vagina----------------------------

masuknya

benda

tumpul

kedalam

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya agar yang

berkepentingan menjadi maklum.
Cibalong, 7 Januari 2013
Tertanda

dr.Emma Risdiana Rahman

NIP. 19791008 201001 2 006

Tembusan Kpd Yth,

1.BP Ka.Dis.Kes.Kab.Garut
2.Arsip