RS PHC SURABAYA

Jl. Prapat Kurung Selatan 1-2 Telp. 031 3294801 Fax. 031-3294801
NPWP/NPPKP : 01.061.180.4.051.0
-[ NOTA INI BERLAKU SEBAGAI KUITANSI ]---------------[ KREDIT ]
Nota : 6032257 - Spc. Kulit dan Kelamin
Surat Jaminan : 1000620470004565
Pasien : Ditagihkan : Rawat Jalan
Tgl / Shift : 2023-03-20 16:33:42.680 - 2
-[ TELAH TERIMA DARI ]-------------------------------------------------------
RM/No.Peserta: 10418500 / 001.00749994 ANTRIAN RESEP
Nama Px. : AQILLAH ALODYA PUTRI PRAYOGI
Tgl Lhr/Umur : 03/02/2013 / 10 Tahun 1 Bulan 14 Hari
E035
Nama K.K. : AQILLAH ALODYA PUTRI PRAYOGI
Alamat : JAYA MASPION PERMATA BLOK A2 NO 29 SIDO
Pelanggan : 550 MEDSOS (MEDICAL SOLUTION SERVICE) -
Dinas / Dev. : 10400 PELINDO MULTI TERMINAL
Pengirim :
-----------------------------------------------------------------------------------------
Rincian Qty Bahan
-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Jasa pemeriksaan Dokter Spesialis 1 210,000.00
2. Pendaftaran 1 70,000.00
-----------------------------------------------------------------------------------------
Jumlah 280,000.00

AQILLAH ALODYA PUTRI PRAYOGI

421 - NURFITHRIA IKAPUTRI, dr. Sp.KK

2023-03-20 16:33:18