RS PHC SURABAYA

Jl. Prapat Kurung Selatan 1-2 Telp. 031 3294801 Fax. 031-3294801
NPWP/NPPKP : 01.061.180.4.051.0
-[ NOTA INI BERLAKU SEBAGAI KUITANSI ]---------------[ KREDIT ]
Nota : 6032273 - Spc. Anak
Surat Jaminan : 1000620470010571
Pasien : Ditagihkan : Rawat Jalan
Tgl / Shift : 2023-03-20 16:44:26.507 - 2
-[ TELAH TERIMA DARI ]-------------------------------------------------------
RM/No.Peserta: 42768500 / 001.00752558 ANTRIAN RESEP
Nama Px. : AULIAN KHAIRINA PUTRI PRAYOGI
Tgl Lhr/Umur : 30/04/2021 / 1 Tahun 10 Bulan 20 Hari
A033
Nama K.K. : AULIAN KHAIRINA PUTRI PRAYOGI
Alamat : JAYA MASPION PERMAI BLOK A2/29
Pelanggan : 550 MEDSOS (MEDICAL SOLUTION SERVICE) -
Dinas / Dev. : 10400 PELINDO MULTI TERMINAL
Pengirim :
-----------------------------------------------------------------------------------------
Rincian Qty Bahan
-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Jasa pemeriksaan Dokter Spesialis 1 210,000.00
2. Pendaftaran 1 70,000.00
-----------------------------------------------------------------------------------------
Jumlah 280,000.00

AULIAN KHAIRINA PUTRI PRAYOGI

774 - M. RIZA KURNIAWAN, dr. Sp.A

2023-03-20 16:45:28