SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
KEMENTRIAN KESEHATAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Kode Pos 90245. Telp. (0411) 584675581818, Fax. (0411) 587676

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VER :

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

a) Nomor Surat Keterangan VeR

:--------------------------------------------------

b) Tanggal dan Waktu SPV

: --------------------------------------------------

c) Pihak yang membuat SPV (penyidik)

: --------------------------------------------------

II. Laporan Visum et Repertum

a) Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR

: -------------------------------------------------

b) Identitas pasien / Korban : (KTP /SPV)

1. Nama Korban

: --------------------------------------------------

2. Tgl.lahir / Umur

: -------------------------------------------------

3. Alamat

: --------------------------------------------------

4. Pekerjaan

: --------------------------------------------------

5. No Bukti Identitas

: --------------------------------------------------

c) Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesis

:.------------------------------------------------

2. Pemeriksaan Fisik

:-------------------------------------------------

3.Pemeriksaan Penunjang

:--------------------------------------------------

Odontogram (kasus gigi)

: ------------------------------------------------

Roentgen

:------------------------------------------------

Laboratorium

:------------------------------------------------

4. Ringkasan

: -----------------------------------------------

5. Diagnosis Kerja (ICD Coding)

:-----------------------------------------------

Damage

:------------------------------------------------

Penyebab damage yg langsung (A-1) : ----------------------------------------------Penyebab antara (A-2)

: -----------------------------------------------

Pnyebab antara (A-3)

:-----------------------------------------------

Penyebab yang mendasari (A-4)

:-----------------------------------------------

Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut
(A-1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut

III.

Keadaan morbid lain (B-1)

:------------------------------------------------

Keadaan morbid lain (B-2)

:------------------------------------------------

Keadaan morbid lain (B-3)

:-------------------------------------------------

6. Pengobatan dan Tindakan

: ----------------------------------------------

7. Prognosis dari penyakit / damage

: ----------------------------------------------

8. Kesimpulan

:------------------------------------------------

Kompetensi Dr / Drg / Tenaga

a.

b.
IV.

Tanda tangan dr/drg/tenaga kesehatan yang diberi wewenang pelayanan

kesehatan

:----------------------------------------------

Jabatan dan kompetensi dari (a)

:----------------------------------------------

Lampiran Pemeriksaan
a)

Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :---------------------------------------------

b)

Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :--------------------------------------------

c)

Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :--------------------------------------------

d)

Lampiran Foto

:--------------------------------------------

e)

Lampiran Video

:--------------------------------------------

(Akhir dari Surat Keterangan)