SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Jalan Mappaoudang No. 63 Makassar 90223
PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR :
I.

Surat Permintaan VeR (SPV)

a)

Nomor SPV

: A. 901/ 31/ II/ 2015/ RESTABES

MKSR/
SEK.
TALLO-----------------------------------------------------b)

c)

II.

Laporan Visum et Repertum

Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Bhayangkara Makassar jalan
Mappaoddang pada hari Kamis Dua belas Februari Dua ribu lima belas, pukul dua puluh
tiga lewat lima belas menit waktu Indonesia bagian tengah-----------------------------------------b)
Identitas pasien / Pelapor : (KTP/ SPV/ SIM/ PasSport)
1. Nama Pelapor
:
Afdal
Maulana
-----------------------------------------2. Jenis Kelamin
: Laki-laki -------------------------------------------------3. Tempat/ Tgl lahir / Umur
:Dua puluh lima tahun --------------------------------4. Pekerjaan
:Swasta-------------------------------------------5. Alamat
: JL. Datuk Tiro III No. 10 A Kel.
La'Latang Kec. Tallo Kota Makassar
----------------------6. No Bukti Identitas
: ------------------------------------------------------------Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------------- -1. Anamnesis
: Pelapor datang bersama temannya dengan membawa SPV
pada tanggal Dua belas bulan Februari tahun dua ribu lima
belas pada pukul dua puluh tiga lewat lima belas menit
dengan dugaan telah dianiaya oleh seseorang. Kejadian
berlaku pada saat korban sedang melakukan aktivitas
meronda di sekitaran lingkungan rumahnya bersama warga
lainnya. Disaat korban bersama warga lainnya lagi duduk di
depan lorong perumahannya sekitaran jam sepuluh malam
tiba-tiba korban
melihat pelaku mengokang dan
menodongkan senjata tembakan burungnya ke arah mereka.
Sempat korban bergerak ingin melarikan diri namun keburu
peluru tembakan pelaku mengenai korban. Korban
a)

c)

Tanggal dan Waktu SPV diterima

: Dua belas
bulan Februari tahun dua ribu lima belas pada
pukul dua puluh tiga lewat lima belas menit Waktu
Indonesia bagian Tengah --------------Pihak yang membuat SPV (penyidik)
:Atas
nama Kepala POLSEK TALLO Ka SPKT (B)
AIPTU NRP 64120817 yang ditandatangani oleh
AMBO ITTE---------------------------------

mengatakan tidak pernah merasa ada masalah dengan

pelaku. Dengan itu, korban dating ke RS Bhayangkara untuk
membuat visum sebagai bentuk bukti penganiayaan terhadap
korban.------------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan Luar

:------------------------------------------------------------------------------------i. Kesadaran---------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Sadar, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)---------------------ii. Denyut
nadi
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------delapan puluh dua kali permenit --------------------------------------iii. Pernapasan
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------dua puluh kali permenit--------------------------------------------------Halaman 2 dari 4
iv. Tekanan
Ke halaman 2darah
: iv. Tekanan Darah
---------------------------------------------------------------------------------:
Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa
-------------v. Suhu
badan
:
Tiga puluh enam koma lima derajat celcius

vi. Pakaian-------------------------------------------------------------------------: Memakai kaos berwarna merah, celana kain pendek

berwarna
abu-abu,
memakai
sandal
warna
hitam------------------------------vii. Tinggi
badan
---------------------------------------------------------------------------------:
Seratus
enam
puluh
sentimeter-----------------------------------------viii. Berat
badan
---------------------------------------------------------------------------------: Lima puluh tiga kilogram -----------------------------------------------ix. Ciri
khusus
---------------------------------------------------------------------------------:
Tidak
ada---------------------------------------------------------------------x. Kepala--------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a Kepala--------------------------------------------------------------------------:
Rambut
lurus,
hitam,
sukar
dicabut------------------------------------b Alis-------------------------------------------------------------------------------:
Hitam,
lebat
-----------------------------------------------------------------c Mata
---------------------------------------------------------------------------------:
Tidak
ada
kelainan
---------------------------------------------------------d Hidung--------------------------------------------------------------------------:
Tidak
ada
kelainan
---------------------------------------------------------e Telinga
---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------f Mulut
---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------g Gusi
---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------xi. Leher
---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------xii. Bahu
---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------xiii. Dada
---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------xiv. Punggung
---------------------------------------------------------------------------------:
Tidak
ada
kelainan----------------------------------------------------------xv. Perut
---------------------------------------------------------------------------------:
Tidak
ada
kelainan
---------------------------------------------------------xvi. Pinggang
---------------------------------------------------------------------------------: Terdapat 1 (satu) luka tertutup beraturan di pinggang kiri
bagian luar dengan ukuran panjang 2 cm.Tampak area luka
berwarna kemerahan dengan batas tegas dan terdapat
rembesan darah.-------------------------xvii. Dubur
---------------------------------------------------------------------------------:
Tidak
ada
kelainan---------------------------------------------------------xviii. Anggota
gerak
atas

---------------------------------------------------------------------------------: --------------------------------------------------------------------------------a. Lengan

atas
:
Tidak
ada
kelainan------------------------------------------------------b. Lengan bawah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------xix. Anggota
gerak
bawah:
Tidak
ada
kelainan----------------------------------------------------xx. Alat
kelamin
---------------------------------------------------------------------------------:
Tidak
ada
kelainan---------------------------------------------------------xxi. Tulang-tulang
---------------------------------------------------------------------------------:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan
-------------------------------------------3. Pemeriksaan Penunjang
: ----------------------------------------------------------------------------------a. Foto
Radiologi
:
Tidak
pemeriksaan-------------------------------------------b. Laboratorium

dilakukan

:
Tidak
pemeriksaan--------------------------------------------c. Dll

dilakukan

:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan
-------------------------------------------4. Ringkasan :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tampak satu buah luka lecet gores di pinggang kiri bagian luar dengan ukuran
panjang 2 cm.Tampak area luka berwarna kemerahan dengan batas tegas dan
terdapat rembesan darah.
5. DiagnosisKerja (ICDCoding)
: ------------------------------------------Damage
: terdapat satu buah luka lecet gores di
pinggang kiri bagian luar---------------------------Penyebab damage yg langsung (A-1) : Kerusakan pembuluh darah dibawah kulit
pada daerah pinggang -----------------------------Penyebab damage antara (A-2)
: Tidak ada ----------------------------------------------Penyebab dasar (A-3)
: Trauma tumpul-------- ------------------------------Keadaan morbid lain (B )
: Tidak ada ----------------------------------------------6. Pengobatan danTindakan
7. Prognosis dari penyakit / damage

: Tidak
diberikan
Ke halaman
3 :pengobatan------------------------3.Pemeriksaan Penunjang
: Tidak ada -----------------------------------------------

8. Odontogram (kasus gigi)

: Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------9. Kesimpulan
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki atas nama Afdal Maulana berumur dua
puluh lima tahun, pada tanggal Dua belas Februari tahun dua ribu lima belas jam dua puluh tiga
lewat lima belas menit Waktu Indonesia bagian Tengah, bertempat di rumah sakit Bhayangkara

yang menurut Surat Permintaan Visum et Repertum Surat dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Sulawesi Selatan: A.901/ 31/ II/ 2015/ RESTABES MKSR/ SEK. TALLO
Dua belas Februari tahun dua ribu lima belas. Dari hasil pemeriksaan ditemukan satu buah luka
lecet gores di pinggang kiri bagian luar dimana luka tersebut tidak menimbulakan penyakit dan
halangan aktifitas sehari-hari ---------------------------------------------------------------------------------------III.
Penutup
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan---------------------------------------------------------------------1 Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat Visum et Repertum :
Rumah
Sakit
Bhayangkara hari Jumat pada tanggal tiga belas dua bulan februari tahun dua
ribu lima belas jam delapan lewat lima menit Waktu Indonesia bagian Tengah---2 Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang
pelayanan kesehatan:AKP. dr. Mauluddin Mansyur, S,Sos, M.H, M.Kes, Sp.F ---3 Jabatan dan kompetensi dari (b)
:Dokter Forensik dari Bagian Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin
4

Tanda tangan

:
Halaman 4 dari 4

IV.

Lampiran Pemeriksaan
a)
Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :---------------------------------------------------------b)
Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :---------------------------------------------------------c)
Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:----------------------------------------------------------

Ke halaman 4 : d) Lampiran Foto

d)

Lampiran Foto: lapan buah foto. satu buah foto seluruh tubuh, dua foto region
dada, dua foto close up memar region lengan kanan bawah, tiga foto close up luka
lecet
tekan-------------------------------------------------------------------------------------------------------e)
Lampiran Video
:--------------------------------------------------------------------------------------f)
Lampiran lain-lain
:--------------------------------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)