Anda di halaman 1dari 5

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Jalan Mappaoudang No. 63 Makassar 90223
PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR :
I.

Surat Permintaan VeR (SPV)
a)

Nomor SPV

: A. 901/ 31/ II/ 2015/ RESTABES

MKSR/
SEK.
TALLO-----------------------------------------------------b)

c)

II.

Laporan Visum et Repertum
Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Bhayangkara Makassar jalan
Mappaoddang pada hari Kamis Dua belas Februari Dua ribu lima belas, pukul dua puluh
tiga lewat lima belas menit waktu Indonesia bagian tengah-----------------------------------------b)
Identitas pasien / Pelapor : (KTP/ SPV/ SIM/ PasSport)
1. Nama Pelapor
:
Afdal
Maulana
-----------------------------------------2. Jenis Kelamin
: Laki-laki -------------------------------------------------3. Tempat/ Tgl lahir / Umur
:Dua puluh lima tahun --------------------------------4. Pekerjaan
:Swasta-------------------------------------------5. Alamat
: JL. Datuk Tiro III No. 10 A Kel.
La'Latang Kec. Tallo Kota Makassar
----------------------6. No Bukti Identitas
: ------------------------------------------------------------Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------------- -1. Anamnesis
: Pelapor datang bersama temannya dengan membawa SPV
pada tanggal Dua belas bulan Februari tahun dua ribu lima
belas pada pukul dua puluh tiga lewat lima belas menit
dengan dugaan telah dianiaya oleh seseorang. Kejadian
berlaku pada saat korban sedang melakukan aktivitas
meronda di sekitaran lingkungan rumahnya bersama warga
lainnya. Disaat korban bersama warga lainnya lagi duduk di
depan lorong perumahannya sekitaran jam sepuluh malam
tiba-tiba korban
melihat pelaku mengokang dan
menodongkan senjata tembakan burungnya ke arah mereka.
Sempat korban bergerak ingin melarikan diri namun keburu
peluru tembakan pelaku mengenai korban. Korban
a)

c)

Tanggal dan Waktu SPV diterima
: Dua belas
bulan Februari tahun dua ribu lima belas pada
pukul dua puluh tiga lewat lima belas menit Waktu
Indonesia bagian Tengah --------------Pihak yang membuat SPV (penyidik)
:Atas
nama Kepala POLSEK TALLO Ka SPKT (B)
AIPTU NRP 64120817 yang ditandatangani oleh
AMBO ITTE---------------------------------

mengatakan tidak pernah merasa ada masalah dengan pelaku. Tinggi badan ---------------------------------------------------------------------------------: Seratus enam puluh sentimeter-----------------------------------------viii. V5)---------------------ii. Tekanan Ke halaman 2darah : iv. Pakaian-------------------------------------------------------------------------: Memakai kaos berwarna merah. Berat badan ---------------------------------------------------------------------------------: Lima puluh tiga kilogram -----------------------------------------------ix. Kepala--------------------------------------------------------------------------:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . M6. Ciri khusus ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada---------------------------------------------------------------------x. celana kain pendek berwarna abu-abu. Glasgow Coma Scale 15 (E4. Kesadaran---------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Sadar. Pemeriksaan Luar :------------------------------------------------------------------------------------i. Denyut nadi ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------delapan puluh dua kali permenit --------------------------------------iii. korban dating ke RS Bhayangkara untuk membuat visum sebagai bentuk bukti penganiayaan terhadap korban. Pernapasan ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------dua puluh kali permenit--------------------------------------------------Halaman 2 dari 4 iv. Dengan itu. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius vi.------------------------------------------------------------------------2. Tekanan Darah ---------------------------------------------------------------------------------: Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa -------------v. memakai sandal warna hitam------------------------------vii.

Dada ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------xiv. Dubur ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------xviii.-------------------------xvii.Tampak area luka berwarna kemerahan dengan batas tegas dan terdapat rembesan darah. Leher ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------xii. Punggung ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------xv.a Kepala--------------------------------------------------------------------------: Rambut lurus. lebat -----------------------------------------------------------------c Mata ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------d Hidung--------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------e Telinga ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------f Mulut ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------g Gusi ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------xi. Pinggang ---------------------------------------------------------------------------------: Terdapat 1 (satu) luka tertutup beraturan di pinggang kiri bagian luar dengan ukuran panjang 2 cm. sukar dicabut------------------------------------b Alis-------------------------------------------------------------------------------: Hitam. Anggota gerak atas . Bahu ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------xiii. Perut ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------xvi. hitam.

5. Lengan bawah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------xix. Pemeriksaan Penunjang : ----------------------------------------------------------------------------------a.Tampak area luka berwarna kemerahan dengan batas tegas dan terdapat rembesan darah. Dll dilakukan : Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------4. Odontogram (kasus gigi) : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------9. Alat kelamin ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------xxi. Prognosis dari penyakit / damage : Tidak diberikan Ke halaman 3 :pengobatan------------------------3. Pengobatan danTindakan 7. Laboratorium dilakukan : Tidak pemeriksaan--------------------------------------------c. Kesimpulan Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki atas nama Afdal Maulana berumur dua puluh lima tahun.------------------------------Keadaan morbid lain (B ) : Tidak ada ----------------------------------------------6. Ringkasan :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang-tulang ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------3. Tampak satu buah luka lecet gores di pinggang kiri bagian luar dengan ukuran panjang 2 cm. Lengan atas : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------b.Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada ----------------------------------------------- 8.---------------------------------------------------------------------------------: --------------------------------------------------------------------------------a. bertempat di rumah sakit Bhayangkara . Anggota gerak bawah: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------xx. Foto Radiologi : Tidak pemeriksaan-------------------------------------------b. DiagnosisKerja (ICDCoding) : ------------------------------------------Damage : terdapat satu buah luka lecet gores di pinggang kiri bagian luar---------------------------Penyebab damage yg langsung (A-1) : Kerusakan pembuluh darah dibawah kulit pada daerah pinggang -----------------------------Penyebab damage antara (A-2) : Tidak ada ----------------------------------------------Penyebab dasar (A-3) : Trauma tumpul-------. pada tanggal Dua belas Februari tahun dua ribu lima belas jam dua puluh tiga lewat lima belas menit Waktu Indonesia bagian Tengah.

TALLO Dua belas Februari tahun dua ribu lima belas. Sp.901/ 31/ II/ 2015/ RESTABES MKSR/ SEK.yang menurut Surat Permintaan Visum et Repertum Surat dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Selatan: A. Penutup Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah pada saat menerima jabatan---------------------------------------------------------------------1 Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat Visum et Repertum : Rumah Sakit Bhayangkara hari Jumat pada tanggal tiga belas dua bulan februari tahun dua ribu lima belas jam delapan lewat lima menit Waktu Indonesia bagian Tengah---2 Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan kesehatan:AKP.H. dr. Lampiran Pemeriksaan a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :---------------------------------------------------------b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :---------------------------------------------------------c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:---------------------------------------------------------- Ke halaman 4 : d) Lampiran Foto d) Lampiran Foto: lapan buah foto. dua foto close up memar region lengan kanan bawah.Kes. M. Dari hasil pemeriksaan ditemukan satu buah luka lecet gores di pinggang kiri bagian luar dimana luka tersebut tidak menimbulakan penyakit dan halangan aktifitas sehari-hari ---------------------------------------------------------------------------------------III. Mauluddin Mansyur. dua foto region dada.Sos. S.F ---3 Jabatan dan kompetensi dari (b) :Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin 4 Tanda tangan : Halaman 4 dari 4 IV. M. tiga foto close up luka lecet tekan-------------------------------------------------------------------------------------------------------e) Lampiran Video :--------------------------------------------------------------------------------------f) Lampiran lain-lain :--------------------------------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan) . satu buah foto seluruh tubuh.