KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Ir. Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 669124 Faksimile (0271) 648939 http://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor :

/UN27.02/DP/(tahun)

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa
Nama
NIM
Tempat & tanggal lahir
Alamat

:
:
:
:

Adalah benar tercatat sebagai mahasiswa Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret
pada :
Program Studi
Sejak Tahun Akademik
Status Keaktifan
Pada Semester

:
:
: AKTIF / TIDAK AKTIF (*)
:

Surat Keterangan ini diberikan untuk :

Tujuan ke Instansi
Keperluan
Berlaku sampai dengan

:
:
: 3 (tiga) bulan sejak ditetapkan

Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Tandatangan Pemegang

Nama Mahasiswa
NIM.

Pas photo
ukuran
3X4
berwarna

Surakarta, (tanggal dikosongi)

a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. Munawir Yusuf, M.Psi.

NIP. 195505011981031003

Lampiran
Hal

:
:

1 (satu) Berkas.
Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah
a.n. .............................

Surakarta, (tanggal dikosongi)

Yth. Dekan
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, mahasiswa FKIP UNS :

Nama
NIM
Program Studi
Tempat/ Tgl lahir
Alamat

:
:
: Magister
:
:

Mengajukan dengan hormat permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk

keperluan.......................................................
Berikut saya lampirkan berkas persyaratan yang diperlukan, yakni :
1.
2.

Copy bukti pembayaran semester terakhir

Copy KHS/KRS/KTM

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Program Studi

Hormat kami,
Pemohon,

Nama Kaprodi
NIP

Nama Mahasiswa
NIM

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Ir. Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 669124 Faksimile (0271) 648939 http://fkip.uns.ac.id
FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK
NO.FORM : UN27. 02/1/
JENIS LAYANAN
: SURAT KETERANGAN (LAIN-LAIN)
NAMA MAHASISWA
:
NIM
:
JURUSAN/ PRODI/ BKK
:
No.
1
2
3
4
5

Jenis Persyaratan

Sah

Benar

Surat permohonan yg di
ttd WD 1
Permohonan pribadi
diketahui Kaprodi
Copy SPP terakhir
KHS
Copy Kartu Mahasiswa

SEMUA BERKAS DIBUAT RANGKAP 2 (DUA)

Lengkap

Tanggal
Penyelesaian

Verifikasi
2

Paraf