KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

FORMULIR USULAN DOKUMEN BARU / PERUBAHAN DOKUMEN
Pemohon
Nama

:
:

Tanggal :

Jenis Dokumen :
Kebijakan

Usulan Dokumen Baru / perubahan yang diminta :

Pedoman

Alur kerja

Uraian Jabatan/ Tugas

SPO/IK

Lain-Lain

No. dan tgl. dokumen

No
Lama :
No
Baru :

Dokumen Baru

Pembatalan

Revisi Dokumen

No. revisi

Judul Dokumen
Judul Lama

Judul Baru

Dokumen terkait Yang Direvisi :

Unit Kerja Pemohon

Uraian Usulan Dokumen Baru/Perubahan :

(.)
Cek Aspek Substansi oleh Unit Kerja Terkait ( Bagian / Unit )
Dikordinasikan dengan Bagian / Unit :
Tanda Tanggan
Alasan :
Diteruskan
Tanggal :

(.)

Koordinasi Aspek Legal Oleh Tim Hukum / Tata Usaha Urusan Dalam
Tanda Tanggan

Dikoordinasikan dengan unit kerja terkait

Alasan :
Diteruskan

Tanggal :

(.)

Penanggungjawab Karumkit Tk.II Dustira

Disetujui

Tidak Disetujui
Tanda Tangan :
Catatan :

Alasan :

( Dikembalikan ke unit kerja pemohon )

Tanggal