BAB I

PENDAHULUAN
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas
yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang
panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal
dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma
primer dari tulang yang paling sering terjadi. Meskipun tumor ini dahulu biasanya
fatal, kemajuan dalam pengobatan telah secara dramatis memperbaiki prognosis
untuk neoplasma ini.1,3
Kasus osteosarcoma paling banyak terjad pada anak remaja dan mereka yang
baru menginjak masa dewasa, tetapi dapat juga menyerang pasien penyakit paget
yang berusia lebih dari 50 tahun. Dalam klasifikasi sederhana, dapat dibagi menjadi
bentuk primer dan bentuk sekunder. Laki-laki lebih sering terkena dari pada
perempuan.3,4,5
Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan
secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53
(kromosom 17) dan Rb (kromosom 13). 1,2
Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang
memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai
tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada
jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier
pertumbuhan tumor ke dalam sendi. Osteosarkoma mengadakan metastase secara
hematogen, paling sering ke paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar
15%-20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase
secara limpogen hampir tidak terjadi.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas
yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang
panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal
dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma
primer dari tulang yang paling sering terjadi. Meskipun tumor ini dahulu biasanya
fatal, kemajuan dalam pengobatan telah secara dramatis memperbaiki prognosis
untuk neoplasma ini.1,3
Kasus osteosarcoma paling banyak terjad pada anak remaja dan mereka yang
baru menginjak masa dewasa, tetapi dapat juga menyerang pasien penyakit paget
yang berusia lebih dari 50 tahun. Dalam klasifikasi sederhana, dapat dibagi menjadi
bentuk primer dan bentuk sekunder. Laki-laki lebih sering terkena dari pada
perempuan.3,4,5
2.2 EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus
per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia
10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma
konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal dari pertumbuhan
skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia
50 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit paget.3,4,6
Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang
sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma intraosseous lowgrade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi pada usia dekade
ketiga. Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih
sering pada afrika amerika dari pada kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih

sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini dikarenakan
periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria. 2,5,6,7.
2.3 ANATOMI
Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada daerah intra-seluler. Tulang
berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis
menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Proses
mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium.9
Tulang dalam garis besarnya dibagi atas :9
1. Tulang panjang
Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus,
dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis
disebut metafisis. Daerah ini merupakan daerah yang sangat sering ditemukan adanya
kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang
aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan
perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan

menyebabkan

kelainan

pertumbuhan tulang.
2. Tulang pendek
Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang karpal.
3. Tulang pipih
Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis.

Gambar 1. Tulang panjang (humerus) 10

2.4 HISTOLOGI
Berdasarkan histologinya, maka dikenal :9

Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone)

Tulang ini pertama tama terbentuk dari osifikasi endokondral

pada

perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang

yang matur dan pada umur satu tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang
imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral

yang lebih sedikit dibanding dengan tulang matur

Tulang matur (mature bone, lamellar bone)
Tulang kortikal
Tulang trabekuler
Secara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah

sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan sistem
Haversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks
yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen
dan mineral dibanding dengan tulang matur.9

Gambar 2. A. jaringan tulang kompakta, B. Osteon dalam diafisis pada tulang, C. Osteon, D. Osteosit dalam lacuna 10

2.5 FISIOLOGI
Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai lima fungsi
utama, yaitu:9
1. Membentuk rangka badan
2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot
3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat
dalam seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru.
4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam.
5. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi
sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan trombosit.
Pertumbuhan tulang dibagi atas:9
1. Pertumbuhan memanjang tulang
Pertumbuhan interstisial tidak dapat terjadi di dalam tulang,Oleh karena itu
pertumbuhan interstisial terjadi melalui proses osifikasi endokondral pada tulang
rawan. Ada dua lokasi pertumbuhan tulang rawan pada tulang panjang, yaitu:9

a. Tulang rawan artikuler

Pertumbuhan tulang panjang terjadi pada daerah tulang rawan artikuler dan
merupakan tempat satu-satunya bagi tulang untuk bertumbuh pada daerah
epifisis. Pada tulang pendek, pertumbuhan tulang dapat terjadi pada seluruh
daerah tulang.
b. Tulang rawan lempeng epifisis
Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan
diafisis untuk bertumbuh memanjang. Lempeng epifisis adalah tulang rawan
yang berbentuk diskus (piringan) yang terletak antara epifisis dan metafisis.
Lempeng epifisis merupakan bagian tulang yang bertanggung jawab dalam
perkembangan dan pertumbuhan memanjang pada tulang matur. Terdapat
beberapa tempat osifikasi dalam tubuh yaitu pusat osifikasi primer, yang
bertanggung jawab untuk pertumbuhan tulang-tulang kecil seperti tulang
lunatum, navikular, talus; pada tulang panjang dikenal adanya osifikasi
sekunder atau epifisis tekanan,misalnya caput femur dan sendi lutut; dikenal
pula adanya epifisis traksi atau apofisis pada daerah trokanter mayor,
trokanter minor, tuberkulum mayus humeri, sehingga perkembangan dan
pertumbuhan tulang pada tempat-tempat tersebut dapat terjadi melalui
tekanan atau tarikan yang sesuai dengan hokum Wolff. Proses pertumbuhan
ini terus-menerus pada manusia selama hidupnya.
Perkembangan dan pertumbuhan sistem muskuloskeletal merupakan suatu
proses yang berkelanjutan dimana terjadi pembentukan, maturasi serta
perombakan dari jaringan mesenkim, pembentukan tulang rawan kemudian
terjadi perombakan kembali menjadi tulang.
Vaskularisasi lempeng epifisis berasal dari arteri metafisis dan arteri epifisis.
Epifisis dan lempeng epifisis mempunyai vaskularisasi yang unik.
Permukaan epifisis ditutupi oleh tulang rawan artikuler. Pembuluh darah
epifisis juga bertanggung jawab terhadap vaskularisasi sel-sel lempeng
epifisis sehingga bila terjadi iskemi pada epifisis maka akan terjadi
kerusakan

lempeng

epifisis

yang

menimbulkan

gangguan

dalam

pertumbuhan memanjang tulang. Pertumbuhan memanjang tulang berasal

dari lempeng epifisis dimana epifisis berkembang dalam tiga dimensi dari
zona tulang rawan sendi yang dalam.
Lempeng epifisis tersusun atas tiga lapisan, yaitu :
1)

2)

3)

Zona pertumbuhan
Germinal
Proliferasi
Palisade
Zona transformasi tulang rawan
Hipertrofi
Kalsifikasi
Degenerasi
Zona osifikasi
Vascular entry
Osteogenesis

Gambar 3.Photomicrograph dari lempeng epifisis 10

2. Pertumbuhan melebar tulang

Pertumbuhan melebar terjadi akibat pertumbuhan aposisi osteoblas pada lapisan
dalam periosteum dan merupakan suatu jenis osifikasi intramembran.

3. Remodelling tulang
Selama pertumbuhan memanjang tulang maka daerah metafisis mengalami
remodelling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi
batang tulang secara progresif.

2.6 ETIOPATOGENESIS
2.6.1 Faktor Resiko
Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai
faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1
a.

Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat

sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya
meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering
pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang

b.

c.

panjang.
Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah
paparan terhadap radiasi.
Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous
dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and
retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasiRBgene (germline
retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk
osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan
Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan

defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan

katarak).
2.7

Patogenesis
Salah satu perubahan genetik yang terjadi pada osteosarcoma adalah

hilangnya heterozigositas dari gen (RB) retinoblastoma. Produk dari gen ini adalah
protein yang bertindak untuk menekan pertumbuhan sel dengan DNA yang rusak
(supresor tumor). Hilangnya fungsi gen ini memungkinkan sel untuk tumbuh tidak
diatur, yang mengarah ke pembentukan kanker tertentu, termasuk osteosarcoma.
Kehadiran mutasi ini telah dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup menurun
pada pasien dengan osteosarcoma. Mutasi dari gen p53 yaitu supresor tumor, juga
terkait dengan osteosarcoma, dan beberapa inaktivasi gabungan Rb dan p53
ditemukan dalam osteosarcoma. Faktor pertumbuhan epidermal reseptor manusia
(HER-2 atau ERB-2) merupakan perubahan molekuler yang berhubungan dengan
osteosarcoma.7
2.8 KLASIFIKASI
Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75%
dari osteosarkoma masuk kedalam kategori klasik atau konvensional, yang
termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan
sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai varian berdasarkan: 2,7
(1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma
postradiasi, atau osteosarkoma paget;
(2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic, osteosarkoma
small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan
(3) lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.
Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang
panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana
pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis
humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis

atau epifisis.1 Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi

yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi
periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul
pada pelvis dan femur proximal.2,5,7,8
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak
tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk
bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem
stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya
metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor
tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat
histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen
dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.1,8

Dikutip dari kepustakaan 7

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika
osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB.
Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien
tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastase (metastatic
osteosarkoma).8

2.9 MANIFESTASI KLINIS

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien
didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada saat
aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma,
meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat
jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering terjadi
fraktur patologis.2,6,7
Nyeri

pada

ekstrimitas

dapat

menyebabkan

kekakuan.

Riwayat

pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala
sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor pada
paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya menandakan
keterlibatan paru yang luas.1,5

Gambar 4: Pasien dengan osteosarkoma di femur distal 7

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama tumor.
Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan hangat pada
palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada inspeksi
dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit. Penurunan range of motion pada

sendi yang sakit dapat diperhatikan pada pemeriksaan fisik. Lymphadenopathy

merupakan hal yang sangat jarang terjadi.1
2.10

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan

penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum

pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi.
Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH)
dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat
diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada
paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang
dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH
normal.1
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:1

LDH
ALP (kepentingan prognostik)
Hitung darah lengkap
Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase

(ALT), bilirubin, dan albumin.

Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium,

phosphorus.
Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine

2.11

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk

menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak
sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal
dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru.
Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada

tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone
scan.6,7
1.X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi
tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan
lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan
menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik.11,12

Gambar 5: Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara
jaringan lunak. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow) 7

Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau
kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang
disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran
pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan
persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan
karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat
terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat ketika tumor telah
menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman

triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya

mengindikasikan proses yang agresif.2,5,6,11,13

Gambar 6: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal 7

Gambar 7: gambaran sklerotik dan litik pada proximal humerus kanan

Dikutip dari kepustakaan 15

2. CT Scan
CT dapat berguna secara lokal ketika
gambaran foto polos membingungkan, terutama
pada

area

dengan

anatomi

yang

kompleks

(contohnya pada perubahan di mandibula dan

maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis
yang

berhubungan

dengan

osteosarkoma

sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari

destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos.
CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat
pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal

pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi
tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk
menentukan metastasis pada paru.6
CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada
osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan
bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana
setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar
ruang kistik.7
3. MRI
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor
karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak.
MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari
osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat.
Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen
pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak
yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen.6,7

Gambar 8: Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan lunak 7

4.Bone Scintigraphy
Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari
radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene
diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit
multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip
lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan
peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak
spesifik. 6,7

Gambar 9: Bone Scan yang membandingkan bagian bahu dengan oseosarcoma dan yang sehat 7

2.12

DIAGNOSIS BANDING
Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering

sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan
pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut antara lain:6,15
Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering
sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan
pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah:
1. Ewings sarcoma
a. Definisi :
Sarkoma Ewing adalah tumor ganas yang berasal dari sum-sum tulang dengan
frekuensi sebanyak lima persen dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan

pada umur sepuluh sampai dua puluh tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada
wanita. Pada anak dapat ditemukan fraktur patologis.
b. Gejala Klinis :
Gejala utama berupa nyeri dan pembengkakan pada daerah tumor dan terdapat
gejala umum lainnya kaheksia, nyeri tekan pada tumor dan peninggian laju endap
darah.Tumor biasanya sangat ganas, berkembang secara cepat dan penderita
meninggal dalam tiga sampai delapan belas bulan pertama (95% meninggal pada
tahun pertama).
c. Lokasi :
Tumor ini terutama terdapat pada daerah diafisis dan metafisis tulang panjang
seperti femur, tibia, humerus, dan fibula. Atau pada tulang pipih seperti pada pelvis
dan skapula.
d. Pemeriksan Radiologis :
Terlihat destruksi tulang terutama pada daerah lesi terutama pada diafisis
disertai dengan pembentukan tulang baru sepanjang diafisis tulang panjang berbentuk
fusiform di luar lesi yang merupakan suatu tanda khas yang disebut onion skin
appearance. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis-garis
ossifkasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal. Tulang yang
memberikan gambaran yang disebut sun ray appearance serta terdapat terdapat
Codmans triangle sehingga tumor dapat disalahin terpretasikan sebagai osteogenik
sarkoma. Pemeriksaan radiologis lain yang dapat dilakukan adalah scanning radio
isotop dimana daerah lesi akan memperlihatkan peninggian aktivitas.

Gambar10. Ewing Sarcoma. Tampak fraktur patologik. 15

Gambar 11. Foto Ewing sarcoma pada os navikular. Gambar ini menunjukkan reaksi periosteal. 15

2. Osteomyelitis
a. Definisi :
Osteomielitis adalah infeksi jaringan tulang dan dapat timbul akut atau kronik.
Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi
lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali tulang
seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi dari tempat-tempat lain seperti
infeksi faring (faringitis), telinga otitis media), dan kulit (impetigo). Bakterinya
(Staphylococcus Aureus, Streptococcus, Haemiphillus Influenzae), berpindah melalui
aliran darah menuju metafisis tulang di dekat lempeng pertumbuhan tempat darah
mengalir ke dalam sinusoid.

Gambar 12. Osteomielitis pada penderita diabetes.15

b. Gejala Klinis :
Pada penderita osteomiletis dapat ditemukan infeksi bakterial pada kulit dan
saluran napas bagian atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah
infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan.
Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikimia berupa panas tinggi,
malaise serta nafsu makan yang berkurang.
c. Pemeriksaan Radiologis :
Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama tidak ditemukan kelainan
radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan
jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari
(dua minggu) berupa rare faksi tulang yang bersifat difus pada daerah
metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat.
Pemeriksaan radio isotop dengan 99m technetium akan memperlihatkan
penangkapan isotop pada daerah lesi. Dengan menggunakan teknik label
leukosit dilakukan scanning dengan 87m gallium yang mempunyai afinitas
terhadap leukosit. Dimana 111m indium menjadi positif.
Pemeriksaan Ultrasonografi dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.

Gambar 13. Tampak osteopeni yang luas pada bagian atas kaput humerus. 15

3. Osteoblastoma
a. Definisi :
Osteoblastoma merupakan tumor primer yang jarang ditemukan pada tulang
dan dikategorikan sebagai tumor tulang jinak.
b. Gambaran klinis :
Gejala nyeri yang ditemukan lebih ringan dibanding osteoid osteoma dan
lebih jarang terjadi. Kelainan ini merupakan 2,5% dari seluruh tumor jinak tulang.
c. Pemeriksaan Radiologis :
Terlihat adanya osteolotik dengan batas-batas yang jelas serta adanya bintikbintik kalsifikasi. Diameter lesi bervariasi bisa sampai beberapa cm. pada bagian atas
kaput humerus.

Gambar 14. Osteoblastoma. Tampak lesi radiolusens/ radiopak.

4. Tumor Sel Raksasa pada Tulang (Giant cell tumor)

a. Definisi :
Tumor sel raksasa pada tulong juga dikenal sebagai osteoklastoma adalah
suatu neoplasma yang mengandung sejumlah besar sel raksasa mirip osteoklas
bercampur dengan sel mononukleus.
b. Gambaran Klinis :
Tumor sel raksasa biasanya menyebabkan nyeri lokal yang karena letaknya
berdekatan dengan sendi sehingga mungkin dapat dikira artritis.
c. Pemeriksaan Radiologis :
Pada foto radiologi akan terlihat radiolusens, lesi kistik yang eksentrik pada
ujung-ujung tulang yang dibatasi oleh tulang subkondral.Korteks tulang terlihat.

Gambar 15. Tampak fotol CV L3 lateral yang menunjukkan lesi litik pada vertebra yang dikenal dengan giant cell
tumor.15

2.13

PENATALAKSANAAN
Preoperatif

kemoterapi

diikuti

dengan

pembedahan limb-sparing (dapat

dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan
standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga
radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.2,14
a) Kemoterapi
Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani
secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat
mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita
rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi
mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh
karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada
penanganan pasien dengan osteosarkoma.1
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,
terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah
melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan
meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke

paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase

tersebut.14,15
Regimen

standar

kemoterapi

yang

dipergunakan

dalam

pengobatan

osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang

disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan
kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan
adjuvant chemotherapy.2,4,15
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya

nekrosis pada tumor

primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan
secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu
mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih
dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif paling
baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.14,15
Obat-obat

kemoterapi

yang

mempunyai

hasil

cukup

efektif

untuk

oseteosarkoma adalah : Doxorubicin (Adriamycin) , Cisplatin (Platinol),

Ifosfamide

(Ifex),

Mesna

(Mesnex),

dan

methotrexate

dosis

tinggi

(Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah Doxorubicin dan Cisplatin

dengan atau tanpa Methitrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neo
adjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah Ifosfamide. Dengan
menggunakan pengobatan multi agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti
memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60-80%.1
b) Pembedahan
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas
bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika
memungkinkan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan
tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara
individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen

yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi
kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi
radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70%
dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi.1
Fraktur

patologis,

dengan

kontaminasi

semua

kompartemen

dapat

mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat

dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb
salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan
pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas
dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi.
1,8,15

c. Follow Up Post Operasi

Post operasi dilanjutkan dengan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti
pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya maka dilakukan pengawasan
terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun adanya metastase, dan komplikasi
terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap
rekonstruksinya adalah longgarnya protesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan
fisik secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya
kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain photo dan CT scan dari
lokal ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan.
Pemeriksaan ini dilakukan setiap tiga bulan dalam dua tahun pertama post operasinya
dan setiap enam bulan pada lima tahun berikutnya.1
2.14

PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor,

adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah
kemoterapi.8
a) Lokasi tumor

Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor yang
terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih distal
mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih
proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang paling
besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada pada pelvis
sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival sebesar 20% 47%.8
b) Ukuran tumor
Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk
dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran
paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-sectional.1,8
c) Metastase
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih baik
daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase
pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase.
Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah
metastase, dan resectability dari metasstase. Pasien yang menjalani pengangkatan
lengkap dari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan
dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya
sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis.8
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner yang
sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun
bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat
nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien
dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa
yang lebih buruk.8
d) Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa karena
osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor
sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan. 8

e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi

Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari kemoterapi
sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan
metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor
primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada
derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat
rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis
yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat
kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.1,8