Anda di halaman 1dari 26

Bab 1.

Pendahuluan
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang cukup
tinggi dalam neurologi dan menjadi masalah kesehatan oleh karena penderitanya sebagian
besar orang muda, sehat dan produktif.1
Trauma kepala adalah trauma mekanik yang mengenai calvaria dan atau basis cranii
serta organ-organ di dalamnya baik secara langsung ataupun tidak langsung, dimana
kerusakan tersebut bersifat non-degeneratif/non-kongenital, yang disebabkan oleh gaya
mekanik dari luar sehingga timbul gangguan fisik, kognitif maupun psikososial serta
berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran, baik permanen ataupun
temporer.2
Trauma merupakan penyebab utama pada anak diatas usia 1 tahun di Amerika Serikat.
Menurut Dawodu (2003) insidensi Trauma kepala tertinggi pada kelompok umur 15-45 tahun
dengan insidens sebanyak 32,8/100.000. Perbandingan antara lelaki dan perempuan ialah
3,4 : 1. Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah kecelakaan lalu-lintas (bermotor) di
mana pada setiap tahun diperkirakan 1 juta meninggal dan 20 juta cedera.3
Dibandingkan dengan trauma lainnya, persentase trauma capitis adalah yang tertinggi,
yaitu sekitar lebih atau sama dengan 80%. Insiden trauma kepala karena kecelakaan lebih
50% meninggal sebelum tiba di RS, 40% meninggal dalam 1 hari dan 35% meninggal dalam
1 minggu perawatan. Trauma kapitis memiliki dampak emosi, psikososial, dan ekonomi yang
cukup besar sebab penderitanya sering menjalani masa perawatan rumah sakit yang panjang,
dan 5-10% setelah perawatan rumah sakit membutuhkan fasilitas pelayanan jangka panjang.1
Trauma kapitis akan terus menjadi problem masyarakat yang sangat besar, meskipun
pelayanan medis sudah sangat maju pada abad 21 ini. Sebagian besar pasien dengan trauma
kapitis (75-80%) adalah trauma kapitis ringan, sisanya merupakan trauma dengan kategori
sedan dan berat dalam jumlah yang sama.1
Di Indonesia, data tentang trauma kapitis ini belum ada. Yang ada barulah data dari
beberapa rumah sakit (sporadis).1

Bab 2. Tinjauan Pustaka


2.1. Definisi Trauma Kapitis

1
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun
tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif,
fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.2

2.2. Anatomi3

Berdasarkan Advanced Trauma Life Support (ATLS-2004), anatomi yang bersangkutan antara
lain :

1. Kulit Kepala (Scalp)


Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP, yaitu :
a. Skin atau kulit
b. Connective Tissue atau jaringan penyambung
c. Aponeurosis atau Galea Aponeurotika
d. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar
e. Perikranium
Jaringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan
merupakan tempat tertimbunnya darah (hematoma subgaleal). Kulit Kepala memiliki
banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan
menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan anak-anak.

2. Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (calvaria) dan basis cranii. Kalvaria khususnya di
bagian temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporal. Basis cranii
berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat
proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu : fossa
anterior, fossa media, dan fossa posterior. Fossa anterior adalah tempat lobus frontalis,
fossa media adalah tempat lobus temporalis, dan fossa posterior adalah ruang bagian
bawah batang otak dan cerebellum.

3. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :
duramater, arakhnoid dan piamater. Duramater adalah selaput yang keras, terdiri atas
jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam kranium. Karena tidak
melekat pada selaput araknoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang
subdural) yang terletak antara duramater dan araknoid, dimana sering dijumpai
perdarahan subdural.

2
Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak
menujusinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat
mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior
mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-
sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.
Arteri-arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium
(ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada
arteri-arteri ini dan dapat menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering
mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis
(fossa media).
Dibawah duramater terdapat lapisan kedua dari meningen, yang tipis dan tembus
pandang disebut arakhnoid. Lapisan ketiga adalah piamater yang melekat erat pada
permukaan korteks serebri. Cairan serebrospinal bersirkulasi dalam ruang subarakhnoid.

4. Otak
Otak manusia terdiri dari Cerebrum, Cerebellum dan batang otak. Cerebrum terdiri
atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh Falx Cerebri yaitu lipatan duramater
dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer cerebri kiri terdapat pusat bicara
manusia. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer
dominan.
Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pada sisi dominan
mengandung pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik
dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori. Lobus oksipital
bertanggung jawab dalam proses penglihatan.
Batang otak terdiri dari mesensefalon (mid brain), pons, dan medulla oblongata.
Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam
kesadaran dan kewaspadaan. Pada medulla oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik,
yang terus memanjang sampai medulla spinalis dibawahnya. Lesi yang kecil saja pada
batang otak sudah dapat menyebabkan defisit neurologis yang berat,
Cerebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak
dalam fosa posterior, berhubungan dengan medulla spinalis, batang otak, dan juga kedua
hemisfer serebri.

5. Liquor Cerebrospinal
Liquor cerebrospinal dihasilkan oleh Plexus Choroideus dengan kecepatan produksi
sebanyak 20ml/jam. LCS mengalir dari ventrikel lateral menuju foramen monro menuju
ventrikel III kemudian menuju aquadustus sylvii menuju ventrikel IV. Selanjutnya LCS

3
keluar dari sistem ventrikel dan masuk ke dalam ruang subarakhnoid yang berada di
seluruh permukaan otak dan medulla spinalis. LCS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi
vena melalui vili arakhnoid.

6. Tentorium
Tentorium Cerebelli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supra tentorial (terdiri
atas fossa cranii anterior dan fossa cranii media) dan ruang infratentorial (berisi fossa
cranii posterior)

2.3. Epidemiologi

Penyebab yang sering adalah kecelakaan lalu lintas dan terjatuh. Seiring dengan kemajuan
teknologi, frekuensi cedera kepala cenderung meningkat. Cedera kepala melibatkan kelompok
usia produktif yaitu antara 15-44 tahun dengan usia rata-rata 30 tahun dan lebih didominasi
oleh kaum laki-laki. 3

2.4. Patofisiologi

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer
dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung
dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan oleh benturan langsung kepala dengan suatu benda
keras maupun oleh proses akselerasi-deselerasi gerakan kepala. Cedera kepala primer
merupakan cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian cedera dan merupakan
suatu fenomena mekanik. Cedera ini umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak
yang bisa dilakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sakit dapat
menjalani proses penyembuhan yang optimal. Cedera kepala primer mencakup fraktur tulang,
cedera fokal dan cedera otak difusa. Fraktur tulang kepala dapat terjadi dengan atau tanpa
kerusakan otak. Cedera fokal, kelainan ini mencakup kontusi kortikal, hematom subdural,
epidural, dan intraserebral yang secara makroskopis tampak dengan mata telanjang sebagai
suatu kerusakan yang berbatas tegas. Cedera otak difus berkaitan dengan disfungsi otak yang
luas, serta biasanya tidak tampak secara makroskopis.2-4

Pada trauma kapitis, dapat timbul suatu lesi yang bisa berupa perdarahan pada
permukaan otak yang berbentuk titik-titik besar dan kecil, tanpa kerusakan pada duramater,
dan dinamakan lesi kontusio. Lesi kontusio dibawah are benturan disebut lesi kontusio
coup, diseberang area benturan tidak terdapat gaya kompresi, sehingga tidak terdapat lesi.

4
Jika terdapat lesi, maka lesi tersebut dinamakan lesi kontusio countercoup. Kepala tidak
selalu mengalami akselerasi linear, bahkan akselerasi yang sering dialami oleh kepala akibat
trauma kapitis adalah akselerasi linear dan rotatorik terdapat lesi kontusio coup, countercoup,
dan intermediate. Yang disebut lesi kontusio intermediate adalah lesi yang berada di antara
lesi kontusio coup dan countercoup.2-4

Gambar. Mekanisme terjadinya Kontusio

Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan
kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan
otak (substansi semi solid) menyebabkan tengkorak bergerak lebihi cepat dari muatan intra
kranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam
tengkorak pada tempat berlawanan dari benturan (countercoup).2-4
Cedera kepala sekunder merupakan proses lanjutan dari cedera primer dan lebih
merupakan fenomena metabolik. Pada penderita cedera kepala berat, pencegahan cedera
kepala sekunder dapat mempengaruhi tingkat kesembuhan atau keluaran penderita.
Kerusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan iskemia otak
yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak otak. Cedera sekunder
terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam setelah cedera awal. Setiap kali jaringan
saraf mengalami cedera, jaringan ini berespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan,
menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel. Beberapa perubahan ini
adalah dilepaskannya glutamin secara berlebihan, kelainan aliran kalsium, produksi laktat,
dan perubahan pompa natrium pada dinding sel yang berperan dalam terjadinya kerusakan
tambahan dan pembengkakan jaringan otak.2-4

5
Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke menit pada suplai
nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat rentan terhadap cedera
metabolik bila suplai terhenti. Cedera mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi otak
untuk mengatur volume darah sirkulasi yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa
daerah tertentu dalam otak.2-4

2.5. Klasifikasi Trauma Kapitis


Berdasarkan ATLS (2004) cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek.
Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, berat dan
morfologi.

1. Berdasarkan mekanismenya, cedera kepala dibagi atas, yaitu:


A. Cedera kepala tumpul, biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh
atau pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan
deselerasi yang cepat menyebabkan otak bergerak di dalam rongga cranial dan
melakukan kontak pada protuberans tulang tengkorak. Cedera tumpul biasanya
berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda
tumpul.

Gambar. Mekanisme Cedera Tertutup

6
B. Cedera tembus, disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.
2. Berdasarkan morfologinya cedera kepala dikelompokkan menjadi, yaitu:
A. Fraktur kranium
Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dapat
berbentuk garis/linear atau bintang/stelata, dan dapat pula terbuka ataupun
tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan
dengan teknik bone window untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya
tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan
untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.
Fraktur kranium terbuka dapat mengakibatkan adanya hubungan antara
laserasi kulit kepala dengan permukaan otak karena robeknya selaput dura.
Adanya fraktur tengkorak tidak dapat diremehkan, karena menunjukkan
bahwa benturan yang terjadi cukup berat.
Menurut Japardi (2004), klasifikasi fraktur tulang tengkorak sebagai
berikut :
i. Gambaran fraktur, dibedakan atas :
a. Linier
b. Diastase

7
c. Comminuted
d. Depressed
ii. Lokasi anatomis, dibedakan atas :
a. Calvarium/ Konveksitas (kubah/ atap tengkorak)
b. Basis Cranii (dasar tengkorak)
iii. Keadaan luka, dibedakan atas :
a. Terbuka
b. Tertutup

B. Lesi intrakranial
Dapat berbentuk lesi fokal (perdarahan epidural, perdarahan subdural,
kontusio, dan peradarahan intraserebral), lesi difus dan terjadi secara
bersamaan. 2,3,4,5

Gambar. Lesi Intrakranial

a.Komosio Serebri (geger otak)


Geger otak berasal dari benturan kepala yang menghasilkan getaran
keras atau menggoyangkan otak, menyebabkan perubahan cepat pada
fungsi otak, termasuk kemungkinan kehilangan kesadaran lebih 10 menit
yang disebabkan cedera pada kepala. Tanda-tanda/gejala geger otak,
yaitu: hilang kesadaran, sakit kepala berat, hilang ingatan (amnesia),
mata berkunang-kunang, pening, lemah, pandangan ganda.
b. Kontusio Serebri (memar otak)
Memar otak lebih serius daripada geger otak, keduanya dapat
diakibatkan oleh pukulan atau benturan pada kepala. Memar otak
menimbulkan memar dan pembengkakan pada otak, dengan pembuluh
darah dalam otak pecah dan perdarahan pasien pingsan, pada keadaan
berat dapat berlangsung berhari-hari hingga berminggu-minggu.
Terdapat amnesia retrograde, amnesia pascatraumatik, dan terdapat
kelainan neurologis, tergantung pada daerah yang luka dan luasnya lesi:
Gangguan pada batang otak menimbulkan peningkatan tekanan
intracranial yang dapat menyebabkan kematian.

8
Gangguan pada diensefalon, pernafasan baik atau bersifat Cheyne-
Stokes, pupil mengecil, reaksi cahaya baik, mungkin terjadi
rigiditas dekortikal (kedua tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan
kedua lengan kaku dalam sikap fleksi)
Gangguan pada mesensefalon dan pons bagian atas, kesadaran
menurun hingga koma, pernafasan hiperventilasi, pupil melebar,
refleks cahaya tidak ada, gerakan mata diskonjugat (tidak teratur),
regiditasdesebrasi (tungkai dan lengan kaku dalam sikap ekstensi).

c.Perdarahan Epidural
Hematoma epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak
dengan duramater (hematom ekstradural). Cirinya berbentuk bikonveks
atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau
temporo-parietal yang disebabkan oleh robeknya arteri meningea media
akibat retaknya tulang tengkorak.
Gumpalan darah yang terjadi dapat berasal dari pembuluh arteri,
namun pada sepertiga kasus dapat terjadi akibat perdarahan vena, karena
tidak jarang perdarahan epidural terjadi akibat robeknya sinus venosus
terutama pada regio parieto oksipital dan pada fosa posterior. Walaupun
secara relatif perdarahan epidural jarang terjadi (0,5% dari seluruh
penderita cedera kepala dan 9% dari penderita yang dalam keadaan
koma), namun harus dipertimbangkan karena memerlukan tindakan
diagnostik maupun operatif yang cepat. Perdarahan epidural bila
ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya sangat baik karena
kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada jaringan
otak tidak terlalu lama.
Keberhasilan pada penderita perdarahan epidural berkaitan langsung
dengan status neurologis penderita sebelum pembedahan. Penderita
dengan perdarahan epidural dapat menunjukkan intervallucid yang
klasik atau keadaan dimana penderita yang semula mampu bicara lalu
tiba-tiba meninggal (talk and die). Keputusan perlunya suatu tindakan
operatif memang tidak mudah dan memerlukan pendapat dari seorang
ahli bedah saraf.

9
Gambar. Perdarahan Epidural

d. Perdarahan Subdural
Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural
(kira-kira 30% dari cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi
akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara korteks serebri
dan sinus venosus tempat vena tadi bermuara. Namun dapat juga terjadi
akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak.
Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer
otak dan kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan prognosisnya pun
jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural. Angka kematian yang
tinggi pada perdarahan ini hanya dapat diturunkan dengan tindakan
pembedahan yang cepat dan penatalaksanaan medikamentosa yang
agresif. 2,3,4,5

Gambar. Perdarahan Subdural


Subdural hematom dibagi menjadi:
1. Hematoma Subdural Akut
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik
dalam 24 sampai 48 jam setelah cedera. Dan berkaitan erat dengan
trauma otak berat. Gangguan neurologik progresif disebabkan oleh
tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen
magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak.
Keadan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan dan
hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah. Gejala klinis
dari subdural hematom akut tergantun dari ukuran hematom dan

10
derajat kerusakan parenkim otak. Subdural hematom biasanya
bersifat unilateral. Gejala neurologis yang sering muncul adalah :
Perubahan tingkat kesadaran, dalam hal ini terjadi
penurunan kesadaran
Dilatasi pupil ipsilateral hematom
Kegagalan pupil ipsilateral bereaksi terhadap cahaya
Hemiparesis kontralateral
Papiledema

2. Hematoma Subdural Subakut


Hematoma ini menyebabkan defisit neurologik dalam waktu
lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. Seperti
pada hematoma subdural akut, hematoma ini juga disebabkan oleh
perdarahan vena dalam ruangan subdural.
Anamnesis klinis dari penderita hematoma ini adalah adanya
trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya
diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. Namun
jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status
neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun
perlahan-lahan dalam beberapa jam.
Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran
hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan
tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri.
Pergeseran isi intrakranial dan peningkatan intrakranial yang
disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus
atau sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologik dari kompresi
batang otak.

3. Hematoma Subdural Kronik


Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu,
bulan dan bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama. Trauma
pertama merobek salah satu vena yang melewati ruangan subdural.
Terjadi perdarahan secara lambat dalam ruangan subdural. Dalam 7
sampai 10 hari setelah perdarahan terjadi, darah dikelilingi oleh
membrana fibrosa. Dengan adanya selisih tekanan osmotik yang

11
mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-
sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang
menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran
atau pembuluh darah di sekelilingnya, menambah ukuran dan
tekanan hematoma.
Hematoma subdural yang bertambah luas secara perlahan
paling sering terjadi pada usia lanjut (karena venanya rapuh) dan
pada alkoholik. Pada kedua keadaan ini, cedera tampaknya ringan;
selama beberapa minggu gejalanya tidak dihiraukan. Hasil
pemeriksaan CT scan dan MRI bisa menunjukkan adanya genangan
darah.
Hematoma subdural yang kecil pada dewasa seringkali diserap
secara spontan. Hematoma subdural yang besar, yang menyebabkan
gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan.
Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah:
sakit kepala yang menetap
rasa mengantuk yang hilang-timbul
linglung
perubahan ingatan
kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.

e.Subarachnoid Hematom
Perdarahan subarachnoid terjadi di dalam ruang subarachnoid (yang
memisahkan antara membrana arachnoid dan piamater). Selain karena
trauma, perdarahan juga dapat terjadi secara spontan akibat aneurisma
(Saccular Berrys Aneurism) atau malformasi arteriovenosa. Gejala yang
timbul antara lain sakit kepala berat yang mendadak (thunderclap
headache), penurunan kesadaran, mual/muntah dan terkadang kejang.
Kaku kuduk dapat terlihat 6 jam setelah onset perdarahan. Dilatasi pupil
terisolasi dan hilangnya refleks cahaya menunjukkan adanya herniasi
otak akibat peningkatan tekanan intrakranial. Perdarahan intraokular
dapat timbul. Defisiensi neurologis berupa abnormalitas N. okulomotoris
(bola mata yang melihat kebawah, keluar serta tidak mampu mengangkat
kelopak mata di sisi yang sama) menunjukkan kemungkinan perdarahan
berasal dari a.communicating posterior.
Sebagai respons terhadap perdarahan, pelepasan adrenalin akan
meningkatkan tekanan darah dan aritmia. Sebanyak 85% perdarahan

12
subarachnoid disebabkan oleh aneurisma serebral, kebanyakan terletak
di sirkulus Wilisi dan percabangannya. Sisanya terjadi akibat malformasi
arteriovena, tumor, atau penggunaan antikoagulan. Selain itu trauma
cedera otak juga dapat menyebabkan perdarahan subarachnoid, melalui
fraktur tulang sekitar atau kontusio intraserebral.

Gambar. Perdarahan Subarachnoid pada CT-Scan

f. Kontusio dan Perdarahan Intraserebral


Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosis kontusio
serebri meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan
dalam pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri hampir selalu
berkaitan dengan perdarahan subdural akut.
Kontusio serebri sangat sering terjadi di frontal dan lobus temporal,
walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang
otak dan serebelum. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan
intraserebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja
dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk
perdarahan intraserebral.

g. Cedera Difus
Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat cedera
akselerasi dan deselerasi yang merupakan bentuk yang sering terjadi
pada cedera kepala. Komosio serebri ringan adalah cedera dimana
kesadaran tetap tidak terganggu namun terjadi disfungsi neurologis yang

13
bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi,
namun karena ringan kerap kali tidak diperhatikan. Bentuk yang paling
ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa
amnesia. Sindroma ini pulih kembali tanpa gejala sisa sama sekali.
Cedera komosio yang lebih berat menyebabkan keadaan bingung
disertai amnesia retrograd dan amnesia antegrad (keadaan amnesia pada
peristiwa-peristiwa sebelum dan sesudah cedera). Komosio serebri klasik
adalah cedera yang mengakibatkan menurunnya atau hilangnya
kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan
lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cedera. Hilangnya
kesadaran biasanya berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversibel.
Dalam definisi klasik penderita ini akan kembali sadar dalam waktu
kurang dari 6 jam. Banyak penerita dengan komosio serebri klasik pulih
kembali tanpa cacat neurologis selain amnesia terhadap peristiwa yang
terjadi, namun pada beberapa penderita dapat timbul defisit neurologis
untuk beberapa waktu. Defisit neurologis itu misalnya kesulitan
mengingat, pusing, mual, anosmia, dan depresi serta gejala lainnya.
Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindroma pasca komosio yang dapat
cukup berat. Cedera aksonal difusi (Diffuse Axonal Injury, DAI) adalah
keadaan dimana penderita mengalami koma pasca cedera yang
berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau
serangan iskemia. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam
dan tetap koma selama beberapa waktu.
Penderita sering menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebrasi dan
bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan
hidup. Penderita-penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom
seperti hipotensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat
cedera otak karena hipoksia secara klinis tidak mudah, dan memang
kedua keadaan tersebut sering terjadi bersamaan.

h. Hematoma Intraserebral
Perdarahan dalam jaringan otak karena pecahnya arteri yang besar di
dalam jaringan otak, sebagai akibat trauma kapitis berat, kontusio
berat.Gejala-gejala yang ditemukan adalah :

14
Hemiplegi
Papilledema serta gejala-gejala lain dari tekanan intrakranium yang
meningkat.
Arteriografi karotius dapat memperlihatkan suatu peranjakan dari
arteri perikalosa ke sisi kontralateral serta gambaran cabang-
cabang arteri serebri media yang tidak normal.

Gambar. Hematom Intraserebral pada gambaran CT-Scan

i. Fraktura Basis Cranii


Hanya suatu cedera kepala yang benar-benar berat yang dapat
menimbulkan fraktur pada dasar tengkorak. Penderita biasanya masuk
rumah sakit dengan kesadaran yang menurun, bahkan tidak jarang dalam
keadaan koma yang dapat berlangsung beberapa hari. Dapat tampak
amnesia retrogad dan amnesia pascatraumatik. Gejala tergantung letak
frakturnya
a. Fraktur fossa anterior
Darah keluar beserta likuor serebrospinal dari hidung atau kedua
mata dikelilingi lingkaran biru (Brill Hematoma atau Racoons
Eyes), rusaknya Nervus Olfactorius sehingga terjadi hyposmia
sampai anosmia.
b. Fraktur fossa media
Darah keluar beserta likuor serebrospinal dari telinga. Fraktur
memecahkan arteri carotis interna yang berjalan di dalam sinus
cavernous sehingga terjadi hubungan antara darah arteri dan darah
vena (A-V shunt).
c. Fraktur fossa posterior

15
Tampak warna kebiru-biruan di atas mastoid. Getaran fraktur dapat
melintas foramen magnum dan merusak medula oblongata
sehingga penderita dapat mati seketika.3-6

3. Berdasarkan beratnya, cedera kepala dikelompokkan menjadi, yaitu:


a. Cedera Kepala Ringan (CKR), termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio
Cerebri
Skor GCS 13-15
Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit
Pasien mengeluh pusing, sakit kepala
Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan neurologis
b. Cedera Kepala Sedang (CKS)
Skor GCS 9-12
Ada pingsan lebih dari 10 menit
Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad
Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
Skor GCS < 8
Gejalanya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat
Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif
Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas

2.6. Pemeriksaan Awal pada Trauma Kapitis

Pemeriksaan pada trauma kapitis menurut Greaves dan Johnson (2002), antara lain:

A. Glasgow Coma Scale (GCS)


Dinilai dengan respon mata, verbal dan motorik (Eyes, Verbal, Movement).

1. Kemampuan membuka kelopak mata (E)

Secara spontan 4
Atas perintah 3
Rangsangan nyeri 2
Tidak bereaksi 1

2. Kemampuan komunikasi (V)

16
Orientasi baik 5
Jawaban kacau 4
Kata-kata tidak berarti 3
Mengerang 2
Tidak bersuara 1

3. Kemampuan motorik (M)

Kemampuan menurut perintah 6


Reaksi setempat 5
Menghindar 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak bereaksi 1

Catatan :

1. Pasien yang disfasia atau dalam intubasi tidak mampu bicara, dan skor verbalnya tidak
dapat dinilai, diberi tanda T untuk komponen verbal tersebut. Pasien dengan intubasi,
skor GCS maksimal adalah 10 T dan minimal 2 T.
2. Pasien dengan cedera local pada mata dan mata tidak bias dibuka, diberi tanda C (eye
closed) untuk komponen mata.
3. Untuk pasien yang diberi obat pelemas otot di ICU diberi tanda M pada komponen
motoriknya.

Pemeriksaan korban cedera kepala yang kesadarannya baik mencakup pemeriksaan


neurologis yang lengkap. Sedangkan pada penderita yang kesadarannya menurun
pemeriksaan yang diutamakan adalah yang dapat memberikan pedoman dalam penanganan di
unit gawat darurat, yaitu:

1. Tingkat kesadaran
2. Kekuatan fungsi motorik
3. Ukuran pupil dan responsnya terhadap cahaya
4. Gerakan bola mata (refleks okulo-sefalik dan vestibuler)

Sehubungan dengan tingginya insidensi kelainan atau cedera sistemik penyerta (lebih
dari 50%) pada kasus-kasus cedera kepala berat, maka di dalam evaluasi klinis perlu
diperhatikan hal-hal sebagai berikut, yaitu:

1. Cedera daerah kepela dan leher: laserasi, perdarahan, otorhea, rinorre, racoons eyes
(ekhimosis periorbital), atau Battles sign (ekhimosis retroaurikuler).

17
2. Cedera daerah toraks: fraktur iga, pneumotoraks, hematotoraks, temponade jantung (bunyi
jantung melemah, distensi vena jugularis dan hipotensi aspirasi atau ARDS (Acute
Respiratory Distress Syndrome).
3. Cedera daerah abdomen: khususnya laserasi hepar, lien atau ginjal. Adanya perdarahan
ditandai dengan gejala akut abdomen yang tegang dan distensif.
4. Cedera derah pelvis: cedera pada penderita nonkomatus. Biasanya, klinisnya tidak jelas dan
membutuhkan konfirmasi radiologis. Cedera ini sering berkaitan dengan kejadian
kehilangan darah yang okult.
5. Cedera daerah spinal: trauma kepala dan spinal khususnya derah servikal dapat terjadi secara
bersamaan.
6. Cedera ekstremitas: dapat melibatkan jaringan tulang atau jaringan lunak (otot, saraf,
pembuluh darah). 1,3-5

B. Pemeriksaan Pupil
Pupil harus diperiksa untuk mengetahui ukuran dan reaksi terhadap cahaya.
Perbedaan diameter antara dua pupil yang lebih besar dari 1mm adalah abnormal. Pupil
yang terfiksir untuk dilatasi menunjukkan adanya penekanan terhadap saraf okulomotor
ipsilateral. Respon yang terganggu terhadap cahaya bisa merupakan akibat dari cedera
kepala.

C. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilaksanakan terhadap saraf kranial dan saraf perifer. Tonus,
ekuatan, koordinasi, sensasi dan refleks harus diperiksa dan semua hasilnya harus dicatat.

Tabel. Nervus Cranialis dan Fungsinya.

18
D. Pemeriksaan Scalp dan Tengkorak
Scalp harus diperiksa untuk laserasi, pembengkakan dan memar. Kedalaman laserasi dan
ditemukannya benda asing harus dicatat. Pemeriksaan tengkorak dilakukan untuk
menemukan fraktur yang bisa diduga dengan nyeri, pembengkakan dan memar.

2.7. Diagnosis6-10

1. Anamnesis
a. Trauma kapitis dengan atau tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval
lucid
b. Perdarahan/otorrhea/rhinorrhea
c. Amnesia traumatika (retrograd atau anterograd)
2. Pemeriksaan neurologis:
a. Kesadaran berdasarkan GCS
b. Tanda-tanda vital
c. Otorrhea/rhinorrhea
d. Ecchymosis periorbital bilateral/eyes/hematoma kacamata
e. Gangguan fokal neurologis
f. Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot
g. Refleks patologis
h. Pemeriksaan fungsi batang otak: pupil, refleks kornea, dolls eye phenomen
i. Monitor pola pernafasan: cheyne stokes, central neurogenic hyperventilation,
apneusitic breath, ataxic breath
j. Gangguan fungsi otonom
k. Funduskopi
3. Pemeriksaan penunjang:
a. Foto polos kepalaAP/lateral
b. Dari hasil foto perlu diperhatikan kemungkinan adanya fraktur linier, impresi,
terbuka/tertutup
c. CT scan kepala untuk melihat kelainan yang mungkin terjadi berupa gambaran
kontusio, gambaran edema otak, gambaran perdarahan(hiperdens), hematoma
epidural, hematoma subdural, hematoma subarachnoid, hematoma
intraserebral.
d. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal
e. Lumbal Pungsi: Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus
dilakukan sebelum 6 jamdari saat terjadinya trauma
f. EEG: Dapat digunakan untuk mencari lesi6,10

2.8. Penatalaksanaan

19
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui subkutan membuat luka mudah
dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan
miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup.
Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya trauma kapitis (ringan, sedang, berat)
berdasarkan urutan:

1. Survei primer, gunanya untuk menstabilkan kondisi pasien meliputi tindakan seperti
berikut, yaitu:
a. Menilai jalan nafas (airway): membersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan,
lepaskan gigi palsu, mempertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan
memasang collar cervikal, memasang guedel atau mayo bila dapat ditolerir. Jika
cedera orofasial mengganggu jalan nafas, maka pasien harus di intubasi.
b. Menilai pernafasan (breathing), menentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak.
Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi
cedera dada berat seperti pneumotoraks tensif, hemopneumotoraks. Memasang
oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2 minimum 95%. Jika jalan nafas pasien
tidak terlindungi bahkan terancam atau memperoleh O 2 yg adekuat (Pa O2>95% dan
Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus
diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi.
c. Menilai sirkulasi (circulation): otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi.
Menghentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Memperhatikan adanya
cedera intra abdomen atau dada mengukur dan mencatat frekuensi denyut jantung
dan tekanan darah pasang EKG. Memasang jalur intravena yg besar dan
memberikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi
edema.
d. Menilai disability untuk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan
pemeriksaan cepat status umum dan neurologi.

2. Survei sekunder, meliputi pemeriksaan, dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien
stabil.
E : Laboratorium
Darah: Hb, leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit, ureum, kreatinin, gula darah
sewaktu, analisa gas darah dan elektrolit
Urin: perdarahan (+/-)

20
Radiologi
Foto polos kepalaAP/lateral
CT scan kepala
Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal
F : Manajemen terapi
Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi
Siapkan untuk masuk ruang rawat
Penanganan luka luka
Pemberian obat obatan sesuai kebutuhan

Consensus di ruang rawat- Trauma kapitis sedang dan berat, yaitu:


a. Lanjutkan penanganan ABC
b. Pantau tanda vital, pupil, SKG, gerakan ekstrimitas, sampai pasien sedar (pantauan
dilakukan tiap 4 jam, lama patauan sampai pasien SKG 15). Dijaga jangan terjadi
kondisi sebagai berikut:
1. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg
2. Suhu > 38C
3. Frekuensi nafas > 20x/m
c. Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intracranial dengan cara:
1. Elevasi kepala 30
2. Hiperventilasi
3. Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dalam waktu 1/2 jam-1jam, drip cept,
dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5 g/kgBB drip cepat, / 2 jam-1jam, setelah 6
jam dari pemberian pertama dan 0,25 g/kgBB drip cepat, /2 jam-1jam, setelah 12
jam dan 24 jam dari pemberian pertama.
4. berikan analgetik dan bila perlu dapat diberikan sedasi jangka pendek

d. Mengatasi komplikasi
1. kejang: profilaksis OEA selama 7 hari untuk mencegah immediate dan early
seizure pada kasus risiko tinggi
2. infeksi akibat fratur basis kranii: profilaksis antibiotika sesuai dosis infeksi
intrakranial selama 10-14 hari.
3. Gastrointestinal-pendarahan lambung
4. demam
5. DIC
e. pemberian cairan dan nutrisi adekuat.

Indikasi untuk tindakan operatif pada kasus cedera kepala ditentukan oleh kondisi klinis
pasien, temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan
sebagai berikut, yaitu:

1. Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial atau lebih
dari 20 cc di daerah infratentorial

21
2. Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, serta gejala dan
tanda fokal neurologis semakin berat
3. Terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat
4. Pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm
5. Terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmHg
6. Terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT scan
7. Terjadi gejala akan terjadi herniasi otak
8. Terjadi kompresi atau obliterasi sisterna basalis

ALGORITME 1. PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN11


Definisi: penderita sadar dan berorientasi (GCS: 14-15)

1. Riwayat:
a. Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan
b. Mekanisme cedera dan waktu cedera
c. Tidak sadar segera setelah cedera
d. Tingkat kewaspadaan
e. Amnesia: Retrograde, Antegrade
f. Sakit kepala: ringan, sedang, berat
g. Kejang
2. Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik
3. Pemeriksaan neurologis terbatas
4. Pemeriksaan ronsen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi
5. Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urine
6. Pemeriksaan CT scan kepala sangat ideal pads setiap penderita cedera kepala ringan,
kecuali bila memang sama sekali asimtomatik dan pemeriksaan neurologis normal

Observasi atau dirawat di RS

1. CT scan tidak ada


2. CT scan abnormal
Semua cedera tembus
3. Riwayat hilang kesadaran
4. Kesadaran menurun
Sakit kepala sedang-berat
Intoksikasi alkohol/obat-obatan
Fraktur tengkorak
5. Rhinorea-otorea
6. Cedera penyerta yang bermakna
7. Tak ada keluarga di rumah
8. Tidak mungkin kembali ke RS segera
9. Amnesia

Dipulangkan dari RS

1. Tidak memenuhi kriteria rawat

22
2. Diskusikan kemungkinan kembali bila memburuk dan berikan lembar observasi
3. Jadwalkan untuk kontrol ulang di poliklinik biasanya setelah 1 minggu

ALGORITME 2. PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SEDANG


Definisi: Penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu
menuruti perintah-perintah sederhana (GCS: 9-13).

1. Pemeriksaan awal:
a. Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditarnbah pemeriksaan darah sederhana
b. Pemeriksaan CT scan kepala
c. Dirawat untuk observasi
2. Setelah dirawat
a. Pemeriksaan neurologis periodik
b. Pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita
akandipulangkan

Bila kondisi membaik (90%)

1. Pasien dapat pulang


2. Pasien dapat mengkontrol di poliklinik

Bila kondisi memburuk (10%)


Bila penderita tidak mampu melakukan perintah-perintah lagi, segera lakukan
pemeriksaan CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat.

ALGORITME 3. PENATALAKSANAAN AWAL CEDERA KEPALA BERAT


Definisi: penderita tidak mampu melakukan perintah-perintah sederhana karena kesadaran
yang menurun (GCS 3-8)
Pemeriksaan dan penatalaksaan ABCDE

Primary Sunny dan resusitasi

Secondary Survey dan riwayat AMPLE 22

Re-evaluasi neurologic

Respon buka mata

Reaksi Cahaya pupil

Respon motorik

Refleksokulosefalik (Doll's eyes)

23
Respon verbal

RefleksOkulovestibuler (Test Kalori)

Obat-obatan

Manitol

Antikonvulsan

Hiperventilasisedang

TesDiagnostik (sesuaiurutan)

CT Scan (semuapenderita)

Ventrikulografiudara

Angiogram

2.9. Prognosis

Lebih kurang 80% penderita yang datang ke rung gawat darurat dengan cedera kepala
ringan, sebagian besar penderita sembuh dengan baik.
Sekitar 10% penderita dengan cedera kepala sedang, masih dapat mengikuti perintah
sederhana tetapi sering kali bingung dan somnolen, mungkin ada defisit neurologis fokal
seperti hemiparesis. Sekitar 10-20% di antaranya menurun dan koma. Bila gejala neurologis
membaik dan atau CT-scan.
Scan ulangan tidak memperlihatkan lesi massa yang memerlukan operasi, penderita
mungkin dapat dipulangkan dalam beberapa hari kemudian.
Penderita yang tergolong dalam cedera kepala berat, tidak dapat mengikuti perintah yang
sederhana, walaupun sudah dilakukan resusitasi kardiopulmoner. Semua penderita
mempunyai resiko morbiditas dan mortalitas yang tinggi.12

Bab 3. Penutup

24
Trauma Kapitis adalah cedera kepala yang dapat melibatkan seluruh struktur lapisan
mulai dari lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang tegkorak, duramater,
vaskuler otak, sampai jaringan otaknya sendiri, baik berupa luka terbuka maupun trauma
tembus yang dapat menyebabkan gangguan fungsi neurologik yakni gangguan fisik, fungsi
kognitif dan psikosial baik temporer maupun permanen. Trauma Kapitis dapat terjadi akibat
benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala. Berdasarkan patofisiologinya
Trauma Kapitis dibagi menjadi Trauma Capitis primer dan cedera kepala sekunder.

Cedera kepala primer merupakan cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan
kejadian cedera dan merupakan suatu fenomena mekanik. Cedera kepala sekunder
merupakan proses lanjutan dari cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik.
Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajat cedera
dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system GCS, yakni metode EMV (Eyes,
Verbal, Movement)
Lebih kurang 80% penderita yang datang ke rung gawat darurat dengan cedera kepala
ringan, sebagian besar penderita sembuh dengan baik. 10% penderita dengan cedera kepala
sedang, masih dapat mengikuti perintah sederhana tetapi sering kali bingung dan somnolen,
mungkin ada defisit neurologis fokal seperti hemiparesis. Penderita yang tergolong dalam
cedera kepala berat, tidak dapat mengikuti perintah yang sederhana, walaupun sudah
dilakukan resusitasi kardiopulmoner. Semua penderita mempunyai resiko morbiditas dan
mortalitas yang tinggi.

Daftar Pustaka
1. IT Maria.Konsensus Nasional. Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal.Perhimpunan
Dokter Saraf Indonesia (PERDO).Jakarta,2011.hal 2-3.

25
2. PERDOSSI, 2006. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal.
PERDOSSI. Jakarta.
3. Advance Trauma Life Support, hal 196-2352.
4. Greenberg Michael I. 2008. Text-atlas of emergency medicine. Penerbit Erlangga. Jakarta,
hal 44-51.
5. Netter FH, Machado CA. Atlas of Human Anatomy. Version 3. Icon LearningSystem LLC,
2003
6. Diunduh dari http://hubpages.com/hub/Cerebral_Hemorrhage_Kerala_shocking_fact, 28
November 2015.
7. Diunduh dari http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/CD001049.pdf, 27
november 2015.
8. Whitfield Peter C, et al. Head Injury; A Multy Diciplinary Approach. Cambridge University
Press. Cambridge.2009
9. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Himpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Yogyakarta.2008. hlm. 261-262.
10. Satyanegara.Ilmu Bedah saraf. Penerbit EGC.Jakarta, hal 153-170
11. Livingstone C. Neurology and Neurosurgery illustrated. Second edition. 199125
12. Turner DA. Neurological evaluation of a patient with head trauma. Dalam : Neurosurgery
2nd edition. New York: McGraw Hill, 1996.

26