DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

GUDANG FARMASI KABUPATEN DATI II SUMBAWA

Jln.Kebayan No. Telp. ( 0371 ) 23364

BERITA ACARA SERAH TERIMA NARKOTIKA

NO. / / / 2011

Pada hari ini, tanggal April tahun dua ribu sembilan , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a :
N I P :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA..
2. N a m a : dr. Hj. Nieta Ariyani
NIP : 197805112003122007 .
.
Jabatan : Kepala Puskesmas Alas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan obat obatan Narkotika sebagai berikut :

No. Nama Obat Jumlah Satuan

1. Pethidin HCl 50 mg Ampul

Dan PIHAK KEDUA telah merima obat obatan tersebut dalam jumlah yang cukup.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaimana mestinya.-

Sumbawa Besar, 2011.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

( dr. Hj Nieta Ariyani ) ( )

NIP: 197805112003122007 NIP :

SAKSI II, SAKSI I,

( ) ( )
NIP: NIP :