NO PARTISIPASI

NAMA SISWA
 JENIS KELAMIN (L / P)

TGL LAHIR
1. Laki

2. Perempuan
 HASIL K
LOKASI (Desa / Kota)
Seberapa Sering Anda menyikat gigi
(Pilih Salah Satu)

1. Tidak Pernah
1. Desa
2. Seminggu Sekali
3. Beberapa Kali Seminggu
4. Satu Kali Sehari

5. Dua Kali atau lebih dalam sehari

2. Kota
 REKAP F
Na

Tgl
HASIL KUESIONER HARI ke-1 (Sebelum P

Diwaktu kapankah Anda menyikat gigi Waktu yang tepat menyikat gigi?
(Pilih Salah Satu) (boleh lebih dari 1)

1. Pagi 2. Pagi 3. Malam 4. Mandi

1. Pagi Saja sebelum Sesudah Sebelum Sore
Makan Makan tidur
2. Sore Saja
3. Pagi dan Sore
4. Sehari Sekali

5. Dua Kali atau lebih dalam sehari

REKAP FORM KUESIONER PEMERIKSAAN W
Nama Cabang : ...............................
Nama SD : ...................................
Tgl Pemeriksaan : .............................
Sebelum Program)
Menurut Anda menyikat Jika menurut Anda baik, menurut
Apakah Anda
gigi dengan pasta gigi pengalaman Anda, seberapa
menggunakan pasta
berfluoride akan pentingnya penggunaan pasta
gigi yang mengandung
menguntungkan atau gigi berfluoride dalam
fluoride ?
merugikan gigi? mencegah penyakit gigi ?
(Pilih Salah Satu)
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)

1.Ya 1. Merugikan 1. Tidak Penting

2. Tidak 2. Menguntungkan 2. Sedikit Penting

3. Tidak Tahu 3. Tidak tahu 3. Cukup Penting
4. Bingung 4. Penting

5. Sangat Penting

6. Tidak tahu
7. Bingung
 KSAAN WOHD 2016
.....................
..................
.......................
HASIL KUESIONER
Seberapa Sering Anda Diwaktu kapankah
Waktu yang tepat menyikat gigi?
menyikat gigi Anda menyikat gigi
(boleh lebih dari 1)
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)

1. Pagi 2. Pagi 3. Malam

1. Tidak Pernah 1.Pagi Saja sebelum Sesudah Sebelum
Makan Makan tidur
2. Seminggu Sekali 2. Sore Saja
3. Beberapa Kali Semin 3. Pagi dan Sore
4. Satu Kali Sehari 4. Sehari Sekali
5. Dua Kali atau lebih 5. Dua Kali atau lebih
dalam sehari dalam sehari
KUESIONER HARI ke-21
Menurut Anda menyikat
Apakah Anda
gigi dengan pasta gigi
menggunakan pasta
menyikat gigi? berfluoride akan
gigi yang mengandung
dari 1) menguntungkan atau
fluoride ?
merugikan gigi?
(Pilih Salah Satu)
(Pilih Salah Satu)
4. Mandi
Sore 1.Ya 1. Merugikan

2. Tidak 2. Menguntungkan
3. Tidak Tahu 3. Tidak tahu
4. Bingung
 NILAI dmf-t & D
Jika menurut Anda baik, menurut
pengalaman Anda, seberapa
pentingnya penggunaan pasta
gigi berfluoride dalam mencegah
penyakit gigi ?
(Pilih Salah Satu)

1. Tidak Penting
TOTAL d TOTAL m TOTAL f TOTAL dmf-t
2. Sedikit Penting
3. Cukup Penting
4. Penting

5. Sangat Penting

6. Tidak tahu
7. Bingung

0
0

0
0

0
I dmf-t & DMF-T NILAI OHI-S HARI ke-1

TOTAL D TOTAL M TOTAL F TOTAL DMF-T Nilai DI Nilai CI OHIS

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
NILAI OHI-S HARI ke-21

Nilai DI Nilai CI OHIS

0
0

0
0