BORANG SOAL SELIDIK MENGENAI MASALAH PERGIGIAN

Kepada respoden yang dihormati diharapkan kerjasama anda agar dapat meluangkan sedikit
masa untuk menjawab soalan-soalan ini. Sila tanda dalam ruangan kosong yang disediakan.

Umur : 10 ~ 20 21 ~ 30 31 ~ 40 40 keatas
Jantina Lelaki Perempuan :
Pekerjaan :
Tandakan jawapan di tempat pilihan.
1. Adakah anda mengalami masalah pergigian?
Ya
Tidak

2. Apakah punca anda mengalami masalah pergigian?

Merokok
Kesan dari penyakit kencing manis
Kurang menjaga kebersihan mulut
Kesan dari ubat-ubatan
Akibat penyakit Periodontal
Lain-lain (Nyatakan) :

3. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari?

Satu atau kali sehari
Tiga atau empat kali sehari
Lima dan keatas sehari

4. Apakah kaedah yang anda pernah ambil semasa rawatan pergigian?

Kaedah Laser
Kaedah Salur Akar
Kaedah Penyimenan
Kaedah Implan Gigi
Kaedah Ozon Gigi
Lain-lain (Nyatakan) :
 BAHAGIAN TEMUBUAL MENGENAI MASALAH PERGIGIAN

5. Bilakah kali terakhir anda ke klinik?

.......................................................................................
6. Berapa lamakah anda mengalami masalah pergigian?
.......................................................................................
7. Apakah simpton yang menunjukkan anda mengalami masalah pergigian?
.......................................................................................

Terima Kasih atas kerjasama yang diberikan.