Nama Pasien:

JL. Raya Solo Sukoharjo KM 9 Sukoharjo Umur:

Telp. 0271-592192,593814 Fax 0271-590084 Alamat:
(tempelkan label indentitas)

LEMBAR TRANSFER INTERNAL

Penjaminan Pasien: Umum/ JKN PBI/ JKN Non PBI/ Lainnya ___________________________________
Tanggal Pindah Ruangan:____________________ Asal Ruangan:_________________ Tujuan:________________
Jam Kepindahan:______________________ Dokter Yang Merawat: ______________________________________
Indikasi Rawat Inap:____________________________________________________________________________
Alasan Pindah: Atas Perintah Dokter/ Atas Permintaan Pasien/
Lainnya:__________________________________________
PROSES PERPINDAHAN
Parameter Saat Akan Dipindahkan Saat Diterima
Keadaan Umum
Kesadaran Kualitatif
GCS E M V E M V
Suhu ______ oC ______ oC
Tekanan Darah ____/____ mm Hg ____/____ mm Hg
Nadi ______ x / menit ______ x / menit
Laju Respirasi ______ x / menit ______ x / menit
Pemeriksaan Penunjang Yang Telah Dilakukan (Tuliskan Jenis Pemeriksaan, Bukan Hasil)
Rontgent: ______________________________________ Laboratorium :___________________________________
CT-Scan:_______________________________________ _________________________________________________
USG: ___________________________________ ______ Lainnya: _______________________________________
EKG _________________________________________________
Diagnosis Keperawatan:______________________________________________________________________________________
Diagnosis Medis Utama: _____________________________________________________________________________________
Diagnosis Medis Sekunder: __________________________________________________________________________________
Tindakang Medis Yang Telah Dilakukan:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Pemberian Obat-Obatan
Nama Obat Dosis Rute Pemberian Jadwal Pemberian Waktu Pemberian Terakhir

Obat Yang Disertakan Saat Kepindahan:__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Alat Medis Terpasang Saat Ditransfer
Infus, ____ Jalur NGT Sungkup RM
Lokasi:________________________ Kanul Oksigen Nasal Sungkup NRM
Urine Catether Oropharyngeal Airway (OPA) Endotracheal Tube (ETT)
Drain, lokasi____________________ Nasopharyngeal Airway (NPA) Lainnya _______________________

Rencana Asuhan Berikutnya (diisi oleh dokter) :____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Sukoharjo, ____________________
Petugas Yang Menyerahkan Petugas Yang Menerima
Unit:_________________ Unit:_________________
(nama lengkap & tanda tangan) (nama lengkap & tanda tangan)