Nama Preceptee : Lusia Prihatini Ekasari Nama Prceptor Klinik : Ns. Ngudi Basuki, S.Kep. Nama Preceptor Akademik : Ns. Ika Setyo Rini, S.kep., M.Kep. Periode Waktu : Ruang / Rumah Sakit : IGD / RST Hari/Tanggal Tanda tangan No Kompetensi Pencapaian Preseptor Klinik
Mengetahui Malang, ___________________ Preseptor Akademik Preseptor Klinik Preceptee