PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARISA KECAMATAN MARISA
Desa Marisa Selatan Kec. Marisa Telp. ( 0443 ) 210079
Marisa,07 November 2016

Nomor : 820/PKM-MRS/ /XI/2016

Lampiran :-
Perihal : Permohonan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pohuwato
Di
Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan berdirinya bangunan baru di lingkungan Puskesmas
Marisa dan untuk kelengkapan administrasi Puskesmas Marisa, Dengan ini kami
mengajukan permintaan Surat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ).
Demikian permohonan kami buat atas berkenannya diucapkan terima
kasih.

KEPALA
PUSKESMAS MARISA

Deasy Lukum, SKM

NIP19831208 200901 2 001
LAMPIRAN :

DAFTAR PERMINTAAN LOGISTIK

PUSKESMAS MARISA KAB. POHUWATO

SATUAN
NO NAMA OBAT STOK PERMINTAAN PEMBERIAN KET
KEMASAN

1 2 3 4 5 6 7

6
7

Marisa, 10Maret 2015

KEPALAPUSKESMAS MARISA

Gamar, SKM
NIP. 19800706 200604 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARISA KEC. MARISA
Jl. Pelabuhan Desa Marisa Selatan Kec. Marisa Telp. ( 0443 ) 210079
Marisa, 18 Januari 2017
Nomor : 820/PKM-MRS/ /I /2017
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan

Kepada Yth.
Direktur RSUDBP
Kab. Pohuwato
Cq. IPSRS
Di
Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akreditas puskesmas marisa, dimohonkan
peminjaman alat / barang untuk menunjang fasilitas kesehatan yang ada di
puskesmas Marisa, maka dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan
alat / barang tsb (daftar terlampir)
Demikian permohonan kami buat atas berkenannya diucapkan terima
kasih.

KEPALA
PUSKESMAS MARISA

Deasy Lukum, SKM

NIP. 19841208 200901 2 001
LAMPIRAN :

DAFTAR PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT / BARANG

NO NAMA BARANG PERMINTAAN PEMBERIAN KET

1 2 5 6 7

1 Handscrub 10 Buah

2 Jas Operasi 2

3 Celemek plastik 3

4 Penutup Kepala 2

5 Kacamata Pelindung 2

6 Masker N95 2

Marisa, 18 Januari 2017

KEPALAPUSKESMAS MARISA

Deasy Lukum, SKM

NIP. 19841208 200901 2 001