SURAT KEIZINAN PENGANGKATAN

AKUAN BERKANUN

Saya, MAHASVARY A/P SUBRAMANY (Kad Pengenalan No: 760703-08-6456) yang

beralamat di No.47, Lorong Batu Nilam 28C, Bandar Bukit Tinggi 2, 41200 Klang,
Selangor Darul Ehsan dengan sesungguhnya mengaku bahawa:-

(a) saya adalah ibu kandung kepada kanak-kanak;

(b)saya telah memberi anak lelaki saya bernama TARUN TARAKA GORUPATI A/L
GORUPATI VENKATA RAMESH yang lahir pada 9 April, 2009 di Klinik Damo &
Pusat Bersalin mengikut sijil Kelahiran No:090409-10-2347/CD49618 yang
dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara di Shah Alam dan anak
perempuan saya bernama THANUSKHAA A/P GORUPATI VENKATA RAMESH yang
lahir pada 2 April, 2011 di Hospital Besar Putrajaya mengikut sijil Kelahiran
No:110402-16-0136/CM57185) yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran
Negara di Putrajaya kepada SOMULAMAH A/P SUBRAMANY (Kad Pengenalan
No:710314-08-5956) dan ACHUTHAN A/L MUTHU (Kad Pengenalan No:650530-
08-5617) untuk diambil sebagai anak angkat;

(c) saya faham akan keadaan dan surat keizinan ini dan khususnya saya faham
kesan surat ini akan melucutkan hak saya sebagai ibu kandung;

(d)saya tidak akan menuntut balik kanak-kanak itu;

(e) saya telah menyerah kanak-kanak itu kepada ibubapa angkat pada 26 Januari,
2017;

(f) saya tidak tahu di mana suami saya bernama GORUPATI VENKATA RAMESH bapa
kepada kanak-kanak berada sekarang kerana bapa kandung kanak-kanak
tersebut telah meninggalkan saya dan kanak-kanak tersebut dalam tahun 2010
dan tidak pernah menghubungi saya pada bila-bila masa dengan apa cara
sekalipun selepas dari tarikh perpisahan tersebut; dan
 (g)saya bertanggungjawab jika timbul apa-apa kesulitan selepas pendaftaran
pengangkatan dari pihak yang lain.

Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
dalam borang ini adalah benar serta menurut peruntukan-peruntukan Akta Akuan
Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar benarnya

Diakui oleh yang tersebut namanya diatas
Iaitu, MAHASVARY A/P SUBRAMANY
(No. K/P: 760703-08-6456)
Di
Pada

Di hadapan saya,

Pesuruhjaya Sumpah

SURAT KEIZINAN PENGANGKATAN

 AKUAN BERKANUN

Saya, MAHASVARY A/P SUBRAMANY (Kad Pengenalan No: 760703-08-6456) yang

beralamat di No.47, Lorong Batu Nilam 28C, Bandar Bukit Tinggi 2, 41200 Klang,
Selangor Darul Ehsan dengan sesungguhnya mengaku bahawa:-

(a) saya adalah ibu kandung kepada kanak-kanak;

(b)saya telah memberi anak lelaki saya bernama TARUN TARAKA GORUPATI A/L
GORUPATI VENKATA RAMESH yang lahir pada 9 April, 2009 di Klinik Damo &
Pusat Bersalin mengikut sijil Kelahiran No:090409-10-2347/CD49618 yang
dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara di Shah Alam kepada
SOMULAMAH A/P SUBRAMANY (Kad Pengenalan No:710314-08-5956) dan
ACHUTHAN A/L MUTHU (Kad Pengenalan No:650530-08-5617) untuk diambil
sebagai anak angkat;

(c) saya faham akan keadaan dan surat keizinan ini dan khususnya saya faham
kesan surat ini akan melucutkan hak saya sebagai ibu kandung;

(d)saya tidak akan menuntut balik kanak-kanak itu;

(e) saya telah menyerah kanak-kanak itu kepada ibubapa angkat pada 26 Januari,
2017;

(h)saya tidak tahu di mana suami saya bernama GORUPATI VENKATA RAMESH bapa
kepada kanak-kanak berada sekarang kerana bapa kandung kanak-kanak
tersebut telah meninggalkan saya dan kanak-kanak tersebut dalam tahun 2010
dan tidak pernah menghubungi saya pada bila-bila masa dengan apa cara
sekalipun selepas tarikh perpisahan tersebut. dan

(f) saya bertanggungjawab jika timbul apa-apa kesulitan selepas pendaftaran

pengangkatan dari pihak yang lain.
Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
dalam borang ini adalah benar serta menurut peruntukan-peruntukan Akta Akuan
Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar benarnya

Diakui oleh yang tersebut namanya diatas
Iaitu, MAHASVARY A/P SUBRAMANY
(No. K/P: 760703-08-6456)
Di
Pada

Di hadapan saya,

Pesuruhjaya Sumpah

SURAT KEIZINAN PENGANGKATAN

AKUAN BERKANUN
Saya, MAHASVARY A/P SUBRAMANY (Kad Pengenalan No: 760703-08-6456) yang
beralamat di No.47, Lorong Batu Nilam 28C, Bandar Bukit Tinggi 2, 41200 Klang,
Selangor Darul Ehsan dengan sesungguhnya mengaku bahawa:-

(a) saya adalah ibu kandung kepada kanak-kanak;

(b)saya telah memberi anak perempuan saya bernama THANUSKHAA A/P

GORUPATI VENKATA RAMESH yang lahir pada 2 April, 2011 di Hospital Besar
Putrajaya mengikut sijil Kelahiran No:110402-16-0136/CM57185) yang
dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara di Putrajaya kepada SOMULAMAH
A/P SUBRAMANY (Kad Pengenalan No:710314-08-5956) dan ACHUTHAN A/L
MUTHU (Kad Pengenalan No:650530-08-5617) untuk diambil sebagai anak
angkat;

(c) saya faham akan keadaan dan surat keizinan ini dan khususnya saya faham
kesan surat ini akan melucutkan hak saya sebagai ibu kandung;

(d)saya tidak akan menuntut balik kanak-kanak itu;

(e) saya telah menyerah kanak-kanak itu kepada ibubapa angkat pada 26 Januari,
2017;

(f) saya tidak tahu di mana suami saya bernama GORUPATI VENKATA RAMESH bapa
kepada kanak-kanak berada sekarang kerana bapa kandung kanak-kanak
tersebut telah meninggalkan saya dan kanak-kanak tersebut dalam tahun 2010
dan tidak pernah menghubungi saya pada bila-bila masa dengan apa cara
sekalipun selepas dari tarikh perpisahan tersebut; dan

(g)saya bertanggungjawab jika timbul apa-apa kesulitan selepas pendaftaran

pengangkatan dari pihak yang lain.
Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
dalam borang ini adalah benar serta menurut peruntukan-peruntukan Akta Akuan
Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar benarnya

Diakui oleh yang tersebut namanya diatas
Iaitu, MAHASVARY A/P SUBRAMANY
(No. K/P: 760703-08-6456)
Di
Pada

Di hadapan saya,

Pesuruhjaya Sumpah