KUESIONER

KESESUAIAN FUNGSI & AKTIVITAS BANGUNAN ALIH FUNGSI

A. PETUNJUK UMUM CARA PENGISIAN KUISIONER

1. Pilihlah jawaban yang sesuai dengan persepsi anda dan beri tanda silang (x) atau lingkari pada
angka pilihan yang telah tersedia.
2. Mohon periksa kembali jawaban pilihan anda, usahakan agar tidak terdapat jawaban yang
kosong atau terlewat
3. Setelah mengisi kuisioner, mohon dapat dikembalikan kepada surveyor. Terimakasih atas
perhatian dan partisipasi anda.

B. KRITERIA PENILAIAN RESPONDEN

Nilai 5 dengan derajat penilaian SANGAT SETUJU
Nilai 4 dengan derajat penilaian SETUJU
Nilai 3 dengan derajat penilaian CUKUP SETUJU
Nilai 2 dengan derajat penilaian KURANG SETUJU
Nilai 1 dengan derajat penilaian TIDAK SETUJU

C. IDENTITAS RESPONDEN
Nama : ......................................................................................................... (*)
Jenis kelamin : L / P (**)
Usia : ................. Tahun
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Tujuan ke rumah sakit : ............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Keterangan:

(*) boleh dikosongi

(**) coret salah satu

CONTOH CARA MENJAWAB KUISIONER
Berikanlah tanggapan dan penilaian anda terhadap beberapa aspek kenyamanan selama anda berada
pada .......... Mohon berikan jawaban dan penilaian sesuai dengan persepsi anda.

1 2 3 4 5
No. Pernyataan
Tidak Kurang Cukup Sangat
Setuju
Setuju Setuju Setuju Setuju
Saya merasa nyaman dengan cahaya lampu
1.
yang ada ruang ini

Desain

1 2 3 4 5
No. Pernyataan
Tidak Kurang Cukup Sangat
Setuju
Setuju Setuju Setuju Setuju
Rumah sakit ini memberikan keprivasian
1.
yang baik untuk saya
Rumah sakit ini memberikan kemudahan
2. untuk berkomunikasi secara privat dengan
staff/petugas
Ruang pemeriksaan membuat saya merasa
3. tenang dan aman dengan informasi pribadi
saya
Saya merasa mudah menemukan ruang-ruang
4.
pada rumah sakit ini
5. Koridor dan ruang-ruang ditata dengan baik
Bahan material dan warna membantu saya
6.
dalam menemukan arah
Signage (penanda pintu masuk/keluar, pintu
7.
daurat,nama ruang,dll) mudah dipahami
8. Lokasi rumah sakit ini mudah saya temukan
Ruang parkir pada rumah sakit ini tersedia
9.
dengan baik
10. Ruang tunggu pasien nyaman
Saya merasa puas dengan pelayanan
11.
resepsionis
Ruang pemeriksaan memberikan kemudahan
12. untuk saya berkomunikasi dengan
dokter/perawat
13. Saya dapat melihat dengan baik
perawat/dokter dan layar komputer pada
 ruang pemeriksaan atau ruang prosedur
lainnya
Tingkat kebisingan pada runag ini tidak
14.
mengganggu komunikasi saya
Rumah sakit ini membuat saya nyaman dan
15.
tenang
16. Rumah sakit ini indah untuk dinikmati
Ruang pemeriksaan dan ruang tunggu sudah
17.
cukup untuk menampung pasien
18. Tingkat kebisingan masih dalam batas wajar
Rumah sakit ini tampak terang tanpa
19.
menggunakan lampu/pencahayaan buatan
Rumah sakit ini memberikan perlindungan
20.
infeksius yang baik
Sirkulasi udara pada rumah sakit ini bersih
21.
dan segar
Lingkungan rumah sakit ( contohnya kualitas
22.
udara) membuat saya tidak nyaman
Rumah sakit ini membuat saya merasa
23.
nyaman dan aman
Saya merasa puas dengan penggunaan
24.
teknologi rumah sakit yang terkini
Saya merasa puas dan nyaman dengan
25.
lingkungan rumah sakit ini