FORMULIR PENILAIAN KEBERSIHAN

LOMBA TOILET BERSIH

I. DATA UMUM
1. Lokasi Toilet/Ruangan : ......................................
2. Jumlah pemakai : ...................................... jiwa
3. Alamat : ....................................................................................
....................................................................................
4. Tanggal Penilaian : ......................................

II. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT KEBERSIHAN

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Toilet bersih dan nyaman
2. Cahaya dan Ventilasi yang memadai
3. Dinding dan atap harus dalam kondisi bersih

4. Lubang Closet bersih dan toilet harus dalam keadaan tertutup

5. Dinding bak mandi bersih

6. Toilet kering dan tidak ada genangan air dilantai Aliran pembuangan
lancer
7. Tersediaan tempat sampah

8. Tersedianya sarana dan prasarana di kamar mandi seperti gayung,

kran yang tidak rusak/ bocor, sikat wc, dll
9. Tidak adanya kerak hitam/menguningnya lantai serta dinding toilet

10. Tidak adanya bau tdk sedap pada toilet

11. Tidak adanya jentik nyamuk pada bak kamar mandi dan toilet

Jumlah jawaban ya

........................................
Petugas Penilai

__________________
Nip.