BLANGKO ISIAN STRATA DESA SIAGA AKTIF

DESA : ...............................................................

Kecamatan : ...............................................................

Kabupaten : Magelang

Tanggal pengisian : ...............................................................

Nama Surveyor : ................................................................

Isikan data yang ada ditempat yang sudah disediakan dengan isian ya atau
centang (v) :

KRITERIA PENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1. Forum Desa Ada tetapi Berjalan tapi Berjalan Berjalan
belum belum rutin setiap setiap bulan.
berjalan tiap triwulan. triwulan. (............)
(.........) (.........) (...........)
2. KPM/Kader Ada minimal 2 Ada 3-5 orang Ada 6-8 orang. Ada 9
Kesehatan orang. orang.
(............ (................ (................
orang) orang) orang) (................
orang)
3. Kemudahan Ya Ya Ya Ya
akses (.............) (.............) (.............) (.............)
yankesdas
4. Posyandu & Posyandu : ya Posyandu : ya Posyandu : ya Posyandu : ya
UKBM lainnya UKBM lain 2 UKBM 3 UKBM 4 UKBM
aktif tidak aktif. lainnya aktif. lainnya aktif. lainnya aktif.
(Posyandu : ... (Posyandu : ... (Posyandu : ... (Posyandu : ....
...... ...... ...... .....
UKBM UKBM UKBM UKBM
lain : ......... lain : ......... lain : ......... lain : .........
5. Dukungan Sudah ada Sudah ada Sudah ada Sudah ada
Dana kgtn dari Pemdes, dari Pemdes, dari Pemdes, dari Pemdes,
kesehatan : belum ada ada satu ada dua ada dua
-Pemdes sumber dana sumber dana sumber dana sumber dana
-Masyarakat lain. lain. lain. lain.
-Dunia usaha -
Pemdes : ....... - - -
.... Pemdes : ....... Pemdes : ....... Pemdes : ........
- .... .... ...
Masyarakat : .. - - -
.... Masyarakat : .. Masyarakat : .. Masyarakat : ..
-Dunia usaha : .... .... ....
..... -Dunia usaha : -Dunia usaha : -Dunia usaha :
..... ..... .....
6. PSM dan Ada Peran Ada Peran Ada Peran Ada Peran
Organisasi aktif aktif aktif aktif
Kemasyarakat masyarakat, masyarakat, masyarakat, masyarakat,
an tidak ada ada peran ada peran ada peran
peran aktif aktif satu aktif dua aktif lebih dua
ormas. ormas. ormas. ormas.
( PSM : .......... ( PSM : .......... ( PSM : .......... ( PSM : ..........
Peran Peran Peran Peran
ormas : .......... ormas : .......... ormas : .......... ormas : ..........
....) ...... ) .....) ......)
7. Peraturan Belum ada Ada, belum Ada,sudan Ada,sudan
Kades atau direalisasikan. direalisasikan. direalisasikan.
Bupati (...................... (...................... (...................... (......................
) ..) ..) ..)
8. Pembinaan < dari 20 % Minimal 20 % Minimal 40 % Minimal 70 %
PHBS di rumah tangga rumah tangga rumah tangga rumah tangga
rumah tangga yang ada. yang ada. yang ada. yang ada.

(.................... (.................... (.................... (....................

KK) KK) KK) KK)

KESIMPULAN l STRATA DESA SIAGA AKTIF : PRATAMA/MADYA/PURNAMA/MANDIRI

*)

*) Coret yang yidakn perlu,

......................................, ...........
............... 2012

(...........................................)