BAB I Amblyopia
BAB I Amblyopia
PENDAHULUAN
1
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
II.1 DEFINISI
II.2 EPIDEMIOLOGI
2
II.3 PATOFISIOLOGI
1. Perkembangan tajam penglihatan dari 20/200 (6/60) hinga 20/20 (6/6), yaitu
pada saat lahir sampai usia 3 5 tahun.
2. Periode yang beresiko (sangat) tinggi untuk terjadinya ambliopia deprivasi,
yaitu di usia beberapa bulan hingga usia 7 8 tahun.
3. Periode dimana kesembuhan ambliopia masih dapat dicapai, yaitu sejak
terjadinya deprivasi sampai usia remaja atau bahkan terkadang usia dewasa.
3
disimpulkan.1
Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama
interaksi kompetitif antar jalur penglihatan di kedua mata pada visual korteks
untuk berkembang hingga dewasa.7 Bayi sudah dapat melihat sewaktu lahir, tapi
mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. Mereka harus
belajar bagaimana untuk fokus, dan bagaimana cara menggunakan kedua mata
bersamaan.8 Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada
kedua mata. Bila bayangan kabur pada satu mata, atau bayangan tersebut tidak
sama pada kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan
baik, bahkan dapat memburuk.9 Bila hal ini terjadi, otak akan mematikan mata
yang tidak fokus dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk
melihat.8
II.4 KLASIFIKASI
AMBLIOPIA STRABISMIK
Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang
berdeviasi konstan. Tropia yang tidak bergantian (nonalternating, khususnya
esodeviasi) sering menyebabkan amblyopia yang signifikan.1 Ambliopia
umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga masing
masing mata mendapat jalan / akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih
tinggi. Bila deviasi strabismus berlangsung intermiten, maka akan ada suatu
periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan
tetap terjaga baik.10
Ambliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau
terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu
(fusi) dari kedua mata, yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan
4
kortikal oleh mata yang berfiksasi dan lama kelamaan terjadi penurunan respon
terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.1
Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan
binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya amblyopia
strabismik. Pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai,
dapat juga menjadi factor tambahan.10 Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha
inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi. 11 Konfusi adalah
melihat 2 objek visual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas yang lain.12
Ketika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung mengacu pada
esotropia, bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia
primer-lah (bukan eksotropia) yang sering diasosiasikan dengan ambliopia . Hal
ini disebabkan karena eksotropia sering berlangsung intermiten dan / atau deviasi
alternat dibanding deviasi unilateral konstan, yang merupakan prasyarat untuk
terjadinya ambliopia.4
FIKSASI EKSENTRIK
AMBLIOPIA ANISOMETROPIK
5
Terbanyak kedua setelah ambliopia strabismik adalah amblyopia
anisometropik. Terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang
menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus. 1 Jika
bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang disebabkan
karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi
rintangan untuk fusi. Lebih lebih fovea mata yang lebih ametropik akan
menghalangi pembentukan bayangan (form vision).12
Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan
kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan
sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa ( tapi tidak
harus identik) dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik.1
Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D) dapat
menyebabkan ambliopia ringan. Myopia anisometropia ringan (< - 3 D) biasanya
tidak menyebabkan ambliopia, tapi myopia tinggi unilateral ( - 6 D) sering
menyebabkan ambliopia berat.1 Begitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral ( +
6 D). Tapi pada beberapa pasien (kemungkinan onset-nya terjadi pada umur
lanjut) gangguan penglihatan, anehnya, adalah ringan. Bila gangguan penglihatan
amat sangat besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan
degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau
menambah faktor ambliopiogenik.10
AMBLIOPIA ISOMETROPIA
6
abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab. 4 Mekanismenya hanya
karena akibat bayangan retina yang kabur saja.1 Pada ambliopia isometropia,
bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama dalam hal kejelasan/
kejernihan dan ukuran.4 Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia lebih dari 10 D
beresiko menyebabkan bilateral ambliopia 1,14 ,dan harus dikoreksi sedini mungkin
agar tidak terjadi ambliopia.14
AMBLIOPIA DEPRIVASI
Istilah lama ambliopia ex anopsia atau disuse amblyopia sering masih
digunakan untuk ambliopia deprivasi. Ambliopia ini sering disebabkan oleh
kekeruhan media congenital atau dini yang akan menyebabkan terjadinya
penurunan pembentukan bayangan yang akhirnya menimbulkan ambliopia. 14
Bentuk amblyopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling parah
dan sulit diperbaiki.1 Ambliopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral
dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik.14
Anak kurang dari 6 tahun, dengan katarak kongenital padat / total yang
menempati daerah sentral dengan ukuran 3mm atau lebih, harus dianggap dapat
menyebabkan amblyopia berat. Kekeruhan lensa yang sama yang terjadi pada usia
> 6 thn lebih tidak berbahaya. 1 Ambliopia oklusi adalah bentuk ambliopia
deprivasi disebabkan karena penggunaan patch (penutup mata) yang berlebihan. 1
Ambliopia berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu setelah penggunaan
patching unilateral pada anak usia < 2 tahun sesudah menjalani operasi ringan
pada kelopak mata.10
II.5 DIAGNOSIS
ANAMNESIS
7
Bila menemui pasien ambliopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita
tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu :4
1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik ? (seperti
strabismus,anisometropia, dll)
2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan ?
3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu ?
4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TAJAM PENGLIHATAN
8
huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour
interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga sewaktu pasien yang
sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf
isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu, amblyopia belum dikatakan sembuh
hingga tajam penglihatan linear kembali normal.10
Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah
pemeriksaan yang paling penting.1 Walaupun untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak anak, tapi untungnya
penatalaksanaan amblyopia sangat efektif dan efisien pada anak anak.10 Anak
yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar.
Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes E dan tes
HOTV. 10 Tes lain adalah dengan simbol LEA.Bentuk ini mudah bagi anak usia
1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama
dengan tes HOTV.10
9
Pada pasien ambliopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan
sentral terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat
adalah daerah retina parafoveal. Hal ini sering dijumpai pada pasien dengan
strabismik ambliopia daripada anisometropik ambliopia. 14 Fiksasi eksentrik
ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi. 1,14 Tidak
cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal.
Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi
dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi
eksentrik bilateral.12
VISUSKOP
Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang
memproyeksikan target fiksasi ke fundus. Mata yang tidak diuji ditutup.
Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien
mengarahkan pandangannya ke tanda bintik hitam (asterisk).12,14
Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang
beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik. 12 Pada fiksasi
sentral, tanda asterisk terletak di fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser
sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina.14
Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik Bilateral
Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan
terjadi pada pasien pasien dengan ambliopia kongenital kedua belah mata dan
dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama. 12 Misalnya bila
kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata
yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan.
Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah
mata.14
II.6. PENATALAKSANAAN
10
Ambliopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif
selama satu dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka
akan semakin besar pula peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah
berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan. Maka
para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan
hingga penglihatan matang (sekitar umur 10 tahun).10
Pengangkatan Katarak
Koreksi Refraksi
11
Bila ambliopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka
dapat diterapi dengan kacamata atau lensa kontak. 2 Ukuran kaca mata untuk mata
amblyopia diberi dengan koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia.1 Bila
dijumpai myopia tinggi unilateral, lensa kontak merupakan pilihan, karena bila
memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya (estetika) buruk. 10
Karena kemampuan mata ambliopia untuk mengatur akomodasi cenderung
menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak dikoreksi
seperti pada mata anak normal. Koreksi aphakia pada anak dilakukan segera
mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya
lensa menjadi defisit optikal berat.
Ambliopia anisometropik dan ambliopia isometropik akan sangat
membaik walau hanya dengan koreksi kacamata selama beberapa bulan.1
1. Oklusi
Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-183 dan merupakan terapi
pilihan,14yang keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi penuh
waktu (full time) atau paruh waktu (part-time).16
Pengertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk
semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga.(Occlusion for all or all but
one waking hour),1,14 Arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan ambliopia
dengan cara penggunaan mata yang rusak.1 Biasanya penutup mata yang
digunakan adalah penutup adesif (adhesive patches) yang tersedia secara
komersial.1
Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka
12
sewaktu tidur. Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) atau lensa kontak
opak,atau Annisas Fun Patches dapat juga menjadi alternatif full-time patching
bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch-nya kurang lengket.1 Full-time patching
baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan
binokular, karena full-time patching mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung
dalam hal penglihatan binokular.1
Terdapat suatu aturan bahwa full-time patching diberi selama 1 minggu
untuk setiap tahun usia.3,14,16 Misalnya penderita ambliopia pada mata kanan
berusia 3 tahun harus memakai full-time patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi
kembali.16 Hal ini untuk menghindarkan terjadinya ambliopia pada mata yang
baik.3
B. Oklusi Part-time
Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari yang akan memberi
hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patch-nya
tergantung dari derajat amblyopia.1 Amblyopia Treatment Studies (ATS) telah
membantu dalam penjelasan peranan full-time patching dibanding part-time. Studi
tersebut menunjukkan, pasien usia 3-7 tahun dengan ambliopia berat (tajam
penglihatan antara 20/100 = 6/30 dan 20/400 = 6/120 ), full-time patching
memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi lain,
patching 2 jam/hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama
dengan patching 6jam/hari pada ambliopia sedang / moderate (tajam penglihatan
lebih baik dari 20/100) pasien usia 3 7 tahun. Dalam studi ini, patching
dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam/ hari.3
Idealnya, terapi ambliopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau
tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing masing mata.
Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan
kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan.10
2. Degradasi Optikal
13
Metode lain untuk penatalaksanaan ambliopia adalah dengan menurunkan
kualitas bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga menjadi
lebih buruk dari mata yang ambliopia, sering juga disebut penalisasi
(penalization). Sikloplegik (biasanya atropine tetes 1% atau homatropine tetes
5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik sehingga tidak dapat
berakomodasi dan kabur bila melihat dekat dekat.1
ATS menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan
patching untuk ambliopia sedang (tajam penglihatan lebih baik daripada 20/100).
ATS tersebut dilakukan pada anak usia 3 7 tahun. ATS juga memperlihatkan
bahwa pemberian atropine pada akhir minggu (weekend) memberi perbaikan
tajam penglihatan sama dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada
kelompok anak usia 3 7 tahun dengan ambliopia sedang. 3 Ada juga studi terbaru
yang membandingkan atropine dengan patching pada 419 orang anak usia 3-7
tahun,menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, ahli mata yang
tadinya masih ragu ragu,memilih atropine sebagai pilihan pertama daripada
patching. 2 (hasil studi telah diterbitkan di Ophthalmology, Agustus 2003,Review
of Oph thalmology, Oktober 2003)
Pendekatan ini mempunyai beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi,
yaitu tidak mengiritasi kulit dan lebih apik dilihat dari segi kosmetis. Dengan
atropinisasi, anak sulit untuk menggagalkan metode ini. Evaluasinya juga tidak
perlu sesering oklusi.10
Metode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan
lensa positif dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. Metode ini mencegah
terjadinya efek samping farmakologik atropine.1 Keuntungan lain dari metode
atropinisasi dan metode non-oklusi pada pasien dengan mata yang lurus (tidak
strabismus) adalah kedua mata dapat bekerjasama, jadi memungkinkan
penglihatan binokular.10
14
ambliopia pada mata yang baik. Oklusi full-time adalah yang paling beresiko
tinggi dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. Follow-up
pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1
minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4 minggu untuk anak usia 4 tahun).
Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi
full-time, tapi follow-up reguler tetap penting.1
Hasil akhir terapi ambliopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi
alternat, tajam penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu
baris antara kedua mata.1
Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut :1
1. Derajat ambliopia
2. Pilihan terapeutik yang digunakan
3. Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih
4. Usia pasien
Semakin berat ambliopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan
yang lebih lama. Oklusi full-time padabayi dan balita dapat memberi perbaikan
ambliopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. Sebaliknya, anak yang
lebih berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir
minggu saja, membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil.1
15
II.9. PROGNOSIS
BAB III
PRESENTASI KASUS
16
I.Identitas Penderita
Nama :F
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Lampupuk Raya
Tgl Pemeriksaan : 25 Juli 2011
II.Anamnesis
Keluhan utama : Pandangan kabur
Keluhan tambahan : Mata berair, sulit melihat jauh
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan pandangan kabur apabila melihat
jauh. Keluhan ini dirasakan pasien sejak sekitar 2 tahun yang lalu.
Penglihatan ganda dan kesulitan identifikasi warna tidak dikeluhkan
pasien. Mata berair dikeluhkan pasien terutama jika melihat jauh atau
menonton televisi dalam waktu yang lama, keluar sekret, gatal juga
tidakdikeluhkan pasien.
Pasien tidak juga mengeluhkan nyeri kepala, riwayat mual muntah
tidak dijumpai.
Riwayat penyakit dahulu : Diabetes mellitus disangkal,
hipertensi disangkal, riwayat kacamata disangkal.
Riwayat penyakit keluarga : DM (-), HT (-), Strabismus (-)
Riwayat penggunaan obat : Disangkal
III.Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 16 kali/menit
Suhu : Afebris
17
2. Status Internus
Kulit : Kecoklatan, turgor (N), pucat (-)
Mata : Lihat status ophtalmicus
Telinga : Meatus (N), nyeri tekan mastoid (-)
Leher : JVP (N), Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Sistem Pernafasan
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : fremitus (N/N)
Perkusi : Sonor /sonor
Auskultasi : Ves (N/N), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Cardiac Bulging (-)
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICR V, Linea Midclavicula sinistra
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : ICR III Sinistra
Kanan : Linea Parasternal dextra
Kiri : 2 cm media Linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bj I > Bj II, reguler, bising (-)
Sistem gastrointestinal
Inspeksi : Simetris, asites (-), distensi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Lien dan hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), pekak hati (-)
Auskultasi : Peristaltik normal
Sistem Urogenital
Dalam batas normal. Miksi dan defekasi dalam batas normal
Status ophthalmicus
18
OD OS
IV.Pemeriksaan Penunjang
1. Tes Konfrontasi : Lap. pandang normal
2. Refraktometer
V .Diagnosa sermentara
Ambliopia Isometrik
19
VI.Penatalaksanaan
Kacamata Koreksi
VII.Prognosis
Qua ad vitam : dubia ad Bonam
Qua ad sanactionam : dubia ad Bonam
Qua ad visam : dubia ad Bonam
Qua ad kosmetik : dubia ad Bonam
DAFTAR PUSTAKA
20
Universitas Indonesia. Jakarta
7. American Academy of Ophthalmology ; International Ophthalmology; Chapter
10: Amblyopia; Section 13; Basic and Clinical Science Course; 2004 2005;
p111-119
8. Amblyopia : Treat Lazy Eye in early childhood. Available at: http://
www.eyesite.ca/ english/ public-information/ eye-conditions / pdfs / amblyopia.
Pdf # search =amblyopia
9. Amblyopia in Children: What It Is and How It Is Treated. Available
at:http://familydoctor.org/460.xml?printxml
10. Greenwald, M.J; Parks, M.M; in Duanes Clinical Ophthalmology; Volume 1;
Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 p.1-19;
Chapter 11 p1-8
11. Henkind, P; Priest, R.S; Schiller, G; Compendium of Ophthalmolgy;
J.B.Lippincott Company; Philadelphia and Toronto; 1983; p 78-93
12. Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 1988; p78-93
13. Cleary, M ; Efficacy of Occlusion for Strabismic Amblyopia : Can an optimal
duration be identified?. Available at : http://www.bjo.com
14. Sastraprawira ; Prevalensi Ambliopia pada murid kelas 1 Sekolah Dasar di
Kotamadya Bandung. Bandung: 1989
15. Suharjo, Ulfah M ; Insidensi Ambliopia pada murid sekolah dasar di perkotaan
dan di pedesaaan . Bagian Mata FK UGM/ RSUP Sarjito Yogyakarta. 2002.
16. Amblyopia. Available at : http:// www.eyemdlink.com/ condition. asp ?
conditioned = 64
17. Medical Encyclopedia : Amblyopia. Available at: http:// www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ency/article/001014.htm
21