BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Infeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin. Derajat
komplikasi masa nifas bervariasi. Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode masa nifas
karena merupakan masa kritis baik ibu maupun bayi. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu
akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24
jam pertama pasca persalinan (Saifuddin, 2006).
Penanganan umum selama masa nifas antara lain antisipasi setiap kondisi (faktor
predisposisi dan masalah dalam proses persalinan) yang dapat berlanjut menjadi penyulit atau
komplikasi dalam masa nifas, memberikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu
yang mengalami infeksi nifas, melanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah
atau infeksi yang dikenali pada saat kehamilan maupun persalinan, jangan pulangkan
penderita apabila masa kritis belum terlampau, memberi catatan atau intruksi untuk asuhan
mandiri di rumah, gejala-gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan
dengan segera serta memberikan hidrasi oral atau IV secukupnya (Saifuddin, 2006).

B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Untuk memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan infeksi nifas terutama
pada infeksi daerah genetalia.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui tentang konsep dasar teori dari infeksi nifas.
b. Untuk mengetahui asuhan keperawatan teoritis pada pasien dengan infeksi nifas yang
meliputi pengkajian, diagnosa, dan intervensi keperawatan.
 BAB II
KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN
Infeksi nifas adalah infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan.
(Saifuddin, 2006)
Infeksi masa nifas (peurperalis) adalah infeksi pada dan melalui traktus genetalis
setelah persalinan. Suhu 38o C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 10 postpartum dan
diukur peroral sedikitnya empat kali sehari. (Siti Saleha : 2009, 96)
Infeksi nifas adalah semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-
kuman ke dalam alat genetalia pada waktu persalinan dan nifas. (Eny Retna : 2008, 122)
Infeksi nifas (infeksi puerperalis) adalah infeksi luka jalan lahir pasca persalinan,
biasanya dari endometrium bekas insersi plasenta. Demam dalam nifas sebagian besar
disebabkan infeksi nifas, maka demam dalam nifas merupakan gejala penting penyakit ini.
Demam dalam nifas sering juga disebut morbiditas nifas merupakan index kejadian infeksi
nifas. Demam dalam nifas selain oleh infeksi nifas dapat juga disebabkan oleh pyelitis,
Infeksi jalan pernafasan, malaria, typhus dan lain-lain. (Krisnadi, R. Sofie, 2005)
Istilah infeksi nifas mencakup semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya
kuman kuman ke dalam alat alat genital pada waktu persalinan dan nifas.Masuknya
kuman kuman dapat terjadi dapat terjadi dalam kehamilan, waktu persalinan dan nifas.
Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun. Morbiditas puerpuralis
adalah kenaikan suhu badan sampai 38C atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama
postpartum, kecuali pada hari pertama. Suhu diukur 4 kali sehari secara oral (dari mulut).
(Wiknjosastro, 2006)
Infeksi masa nifas (pireksia nifas) didefinisikan sebagai kenaikan suhu tubuh sampai
38C atau lebih, yang berlangsung selama 24 jam atau kambuh kembali sejak akhir 1 sampai
akhir hari ke 10 setelah melahirkan atau abortus. (Jones, L. Derek, 2002)
Infeksi puerperalis merupakan infeksi bakteri pada trakus genetalia yang teradi
sesudah melahirkan. Sinonim yang digunakan sebelumnya tetapi kurang tepat adalah demam
puerpuralis, spsis puerpuralis dan demam melahirkan. Infeksi, bersama-sama dengan
preeklampsia dan perdarahan obstetrik, merupkan trias keadaan yang terjadi penyebab
kematian maternal selama beberapa desawarsa dalam abad ini. Untungnya, akhir-akhir ini
kematian meternal akibat infeksi menadi semakin berkurang (Rochat dkk., 1988; Sachs
dkk., 1988).
1 Periode-periode Nifas
Nifas dibagi menjadi 3 periode :

a Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu setelah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan
b Puerperium intermedia yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang
lamanya 6-8 minggu.
c Remote Puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk perih dan sehat bagi
semua ibu nifas terutama bila selama 1 hari atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi.
(Mochtar Rostam (1998)

2 Perubahan Fisiologis Masa Nifas

1 Uterus
Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil sehingga akhirnya seperti sebelum
hamil

Tinggi fundur uteri dan berat uterus menurut masa ivolusi

No Involusi Tinggi fundus uteri Berat uterus

1 Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram

2 Uri lahir 2 jari dibawah pusat 750 gram

3 1 minggu Pertengahan pusat simpisis 500 gram

4 2 minggu Tidak teraba di atas simpisis 350 gram

5 6 minggu Bertambah kecil 50 gram

6 8 minggu Sebesar normal 30 gram

2 Bekas Implantasi Uri
a Bekas implantasi uri plasenta segera plasenta lahir seluas 12 x 15 cm.
permukaan kasar dimana pembulub darah besar bermuara
b Pada pembuluh darah terjadi pembentukan trombosa, disamping pembuluh
darah tertutup karena kontrak otot rahim
c Bekas luka impantasi dengan cepat mengecil pada minggu ke 2 sebesar 6-2cm
dan akhir pueprium sebesar 2 cm
d Lapisan endometrium dilepaskan dalam bentuk jaringan nekorsis bersama
dengan lochea
e Luka bekas implantasi plasenta akan sembuh karena pertumbuhan yang
berasal dari tepi luka dan lapisan basalis endometrium
3 Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai injeksi akan sembuh dalam 6-7 hari
4 Rasa sakit disebut afterpain (mules) disebabkan kontraksi uterus, biasanya
berlangsung 2-4 hari pasca persalinan
5 Lochea adalah cairan secret yang bersifat dari kavum dengan vagina dalam masa
nifas
Klasifikasi lochea :

Lochea rubra
Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, verniks kaseosa, lanugo dan
mekanium selama 2 hari pasca persalinan

Lochea sanguinolenta
Berwarna merah kuning berisi darah dan lender keluar pada hari ke 3-7 pasca
persalinan

Lochea serosa
Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi keluar pada hari ke 7-14 pasca
persalinan

Lochea alba
Keluar cairan putih setelah 2 minggu

Lochea purulenta
 Terjadi infeksi,keluar cairan nanah berbau busuk

Lochea statis
Lochea tidak lancar keluarnya

6 Ligamen-ligamen : ligament, fasia dan diafragma pelvis yang meregang pada

waktu persalinan dan setelah bayi lahir akan menurut dan pulih kembali

3 Klinis Nifas
Keadaan umum ibu :

a Suhu dapat meningkat 36,50 C dari keadaan normal tetapi tidak melebihi 380 C
b Nadi berkisar 60-80x / menit
c Miksi : pembentukan air seni ileh hginjal meningkat
Ibu sering kesulitan BANK karena perasaan ingin BAK berkurang

d Defakasi biasanya mengalami sembelit pada hari pertama post partum

4 Tanda-tanda bahaya masa nifas
a Perdarahan pervaginam yang kuas buasa / tiba-tiba bertambah banyak lebih dari
haid bisa
b Perdarahan pervaginam yang baunya menusk
c Rasa sakit dibagian bawah abdomen
d Sakit kepala terus menerus nyeri ulu hati atau masalah penglihatan
e Pembengkakan wajah
f Payudara berubah menjadi merah, panas dan terasa sakit
5 Penanganan masa nifas
a Kebersihan
Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air.
Sarankan ibu untuk mengganti pembalut Setidaknya 2 x sehari, jika ibu
mempunyai luka episidomi atau laserasi sarankan untuk menghindari menyentuh
luka

b Istirahat
Anjurkan ibu agar istirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang
berlebihan. Sarankan ibu untuk kembali beraktivitas rumah tangga secara
perlahan-lahan tidur siang / istirahat selagi bayi tidur
 c Latihan
Dengan dada terlentang dengan lengan disamping menarik otot perut selagi
menarik nafas tahan nafas kedalam dab angkat dagu ke dada tahan hitungan 1
sampai ke 5

d Gizi
Ibu menyusui harus mengkonsumsi tambahan 500 kalori / hari. Makan dengan
diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup.
Minum sedikitnya 3 liter air / hari. Pil fe harus diminum untuk menambah zat gizi
setidaknya selama 40 hari PP minum capsul vitamin A 200.000 untuk agar bisa
memberikan vitamin A pada bayi melalui ASI

e Menyusui
ASI mengandung semua bahan yang diperlukan bayi, mudah dicerna memberi
perlindungan terhadap infeksi selalu segar bersih dan siap diminum, untuk
meningkatkan suplai ASI ibu harus meningkatkan istirahat dan minum

f Perawatan payudara
Menjaga payudara tetap bersih dan kering terutama putting susu. Menggunakan
BH yang menyokong payudara kompres dengan air hangat dan dingin tiap pagi
sore

6 Masalah-masalah pada masa Nifas

a Adanya rasa motes / afterapain akibat rotraksi uterus biasanya selama 24 hari
pasca persalinan
b Kadang-kadang ditemukan keadaan hipertensi post partum tetapi akan
menghitung dengan sendirinya dalam kurang lebih 2 bulan tanpa pengobatan
c Keluarnya lochea
d Adanya rasa nyeri bila ada luka jahit perineum
e Adanya bendungan pada payudara
f Adanya takut pada BAK BAB
Gangguan psikologis pada ibu nifas
B. ETIOLOGI
Infeksi nifas dapat disebabkan oleh masuknya kuman ke dalam organ kandungan
maupun kuman dari luar yang sering menyebabkan infeksi. Berdasarkan masuknya
kuman ke dalam organ kandungan terbagi menjadi : (Lusa, 2011)
1. Eksogen (kuman datang dari luar)
2. Autogen (kuman datang dari tempat lain)
3. Endogen (kuman datang dari jalan lahir sendiri)
Bakteri yang menyebabkan infeksi nifas antara lain :
a. Streptococcus haemolyticus aerobicus. Streptokokkus ini merupakan infeksi yang
berat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen (dari penderita lain, alat
atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain).
b. Stapilococcus aureus. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun
kadang kadang menjadi sebab infeksi umum. Stapilokokkus banyak ditemukan di
rumah sakit dan dalam tenggorokan orang orang yang nampaknya sehat.
b. Escherichia coli. Kuman ini umumnya berasal dari kandung kemih atau rectum dan
dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometrium. Kuman
ini merupakan sebab penting infeksi traktus urinarius.
c. Clostridium welchii. Infeksi dengan kuman ini, yang bersifat anerobik jarang
ditemukan, akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus
kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun. (Wiknjosastro, 2006)

Masalah dalam pemberian ASI adalah :

1. Puting susu lecet yang disebabkan kesalahan dalam teknik menyusui, akibat dari
pemakaian sabun, alkohol, krim, atau zat iritan lainnya untuk mencuci puting susu,
bayi dengan tali lidah yang pendek sehingga menyebabkan bayi sulit mengisap
sampai ke kalang payudara dan isapan hanya pada puting susu saja, dan bisa terjadi
karena ibu menghentikan menyusui dengan kurang hati-hati.
2. Payudara bengkak (engorgement) terjadi karena ASI tidak disusui dengan adekuat,
sehingga ASI terkumpul pada sistem duktus yang mengakibatkan terjadinya
pembengkakan.
3. Saluran susu tersumbat dikarenakan tekanan jari ibu yang kuat pada waktu menyusui,
pemakaian bra yang terlalu ketat, komplikasi payudara bengkak mengakibatkan
sumbatan.
4. Mastitis disebabkan payudara bengkak tidak disusui secara adekuat, puting lecet akan
memudahkan masuknya kuman, dan saluran susu tersumbat.
5. Abses payudara disebabkan karena meluasnya peradangan dalam payudara tersebut.
6. Infeksi saluran kemih disebabkan akibat trauma kandung kemih waktu persalinan,
pemeriksaan dalam yang terlalu sering, kontaminasi kuman dari perinium atau
kateterisasi yang sering. (Sitti Saleha, 2009)

C. TANDA DAN GEJALA

Infeksi akut yang menyerang genetalia ditandai dengan demam, sakit didaerah infeksi,
berwarna kemerahan, fungsi organ tersebut terganggu. Gambaran klinis infeksi nifas
dapat berbentuk :
a. Infeksi lokal
Pembengkakan luka episiotomi, terjadi penanahan, perubahan warna kulit,
pengeluaran lochea bercampur nanah, mobilisasi terbatas karena rasa nyeri,
temperatur badan dapat meningkat.
b. Infeksi umum
Tampak sakit dan lemah, tekanan darah menurun dan nadi dan suhu meningkat,
kesadaran gelisah sampai menurun, terjadi gangguan involusi uterus, lochea berbau
dan bernanah serta kotor.
( Eny Retna, 2008 : 124 )

D. KLASIFIKASI
Infeksi yang menyerang pada organ genetalia dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Infeksi yang terbatas pada luka (perineum, vulva, vagina, serviks, endometrium)
antara lain:
a. Vulvitis
 Vulvitis adalah infeksi pada vulva. Vulvitis pada ibu pasca melahirkan terjadi
di bekas sayatan episiotomi atau luka perineum. Tepi luka berwarna merah dan
bengkak, jahitan mudah lepas, luka yang terbuka menjadi ulkus dan mengeluarkan
nanah.

b. Vaginitis
Vaginitis merupakan infeksi pada daerah vagina. Vaginitis pada ibu pasca
melahirkan terjadi secara langsung pada luka vagina atau luka perineum. Permukaan
mukosa bengkak dan kemerahan, terjadi ulkus dan getah mengandung nanah dari
daerah ulkus.
c. Servitis
Infeksi yang sering terjadi pada daerah servik, tapi tidak menimbulkan banyak
gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum
dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.
d. Endometritis
Endometritis paling sering terjadi. Biasanya demam mulai 48 jam postpartum
dan bersifat naik turun. Kumankuman memasuki endometrium (biasanya pada luka
insersio plasenta) dalam waktu singkat dan menyebar ke seluruh endometrium. Pada
infeksi setempat, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama
bekuan darah menjadi nekrosis dan mengeluarkan getah berbau yang terdiri atas
keping-keping nekrotis dan cairan. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium
dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.

2. Infeksi yang menjalar dari luka jaringan sekitarnya (tromboflebitis, parametritis,

salpingitis, dan peritonitis) antara lain :
a. Trombofeblitis
Penjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan merupakan penyebab
terpenting dari kematian karena infeksi puerpalis. Radang vena golongan 1 disebut
tromboflebitis pelvis dan infeksi vena golongan 2 disebut tromboflebitis femoralis.
b. Parametritis
 Parametritis adalah infeksi pada parametrium. Parametrium adalah jaringan
renggang yang ditemukan di sekitar uterus. Jaringan ini memanjang sampai ke sisi-
sisi serviks dan ke pertengahan lapisan-lapisan ligamen besar.
c. Salpingitis
Salpingitis adalah infeksi dan peradangan di saluran tuba . Hal ini sering
digunakan secara sinonim dengan penyakit radang panggul, meskipun PID tidak
memiliki definisi yang akurat dan dapat merujuk pada beberapa penyakit dari saluran
kelamin wanita bagian atas, seperti endometritis, ooforitis, metritis, parametritis dan
infeksi pada peritoneum panggul.

d. Peritonitis

Peritonitis adalah peradangan peritoneum yang biasanya disebabkan oleh

infeksi. ( Sitti Saleha, 2009 )

E. PATOFISIOLOGI
Setelah persalinan, tempat bekas perlekatan plasenta pada dinding rahim merupakan
luka yang cukup besar untuk masuknya mikroorganisme.
Patologi infeksi puerperalis sama dengan infeksi luka. Infeksi itu dapat:
1. Terbatas pada lukanya (infeksi luka perineum, vagina, serviks, atau endometrium).
2. Infeksi itu menjalar dari luka jaringan sekitarnya (tromboflebitis, parametritis,
salpingitis, dan peritonitis). (Krisnadi, 2005)
Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan
diameter kira kira 4 cm. Permukaannya tidak rata, berbenjol benjol karena banyaknya
vena yang ditutupi trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik untuk tumbuhnya
kuman kuman dan masuknya jenis jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks
sering mengalami perlukaan pada persalinan, demikian juga vulva, vagina, dan perineum,
yang semuanya merupakan tempat masuknya kuman kuman patogen. Proses radang
dapat terbatas pada luka luka tersebut atau dapat menyebar di luar luka asalnya.

(Eny Retna : 2008, 123)

 F. PATHWAY
Etiologi

Bakteri aerob Bakteri anaerob Bakteri lain

- coccus gram positif: - Peptostreptococcus - Mycoplasma dan
streptococcus grup A, B - Peptococcus species Chlamydia species
& D; Enterococcus; - Clostridium -Neisseria gonorrhoeae
staphylococcus aureus; - Bacteroides
Staphylococcus epidermis - Fusobacterium species
- bakteri gram negatif: E. -Mobiluncus species
coli, Klebsiella, Proteous
species
-Gardnerella vaginalis

Faktor presdiposisi

- riwayat persalinan lama

port de entry
mikroorganisme patogen
invasi bakteri ke saluran
genetalia ibu massa nifas
agregasi leukosit proses inflamasi-infeksi
- penggunaan alat kurang
steril
- nutrisi kurang
- ruptur membran ketuban
-persalinan SC (luka operasi,
profilaksis resisten

pengeluaran pirogen Infeksi Puerperalis

eksogen

merangsang endoterium peningkatan leukosit, pengeluaran mediator kimia

hipotalamus menghasilkan hipertermia, kultur bakteri prostaglandin dan bradikinin
prostaglandin (+)

meningkatan patokan PK: Infeksi merangsang ujung saraf

memicutermoregulasi
termostat mekanisme di kondisi ibu tidak mampu muncul respon nyeri
produksi
peningkatanpanas
Hipertermia
panas mengasuh bayi bebas
terutamaNyeri
perut Akut
bagian bawah
hipotalamus
 Ketidakefektifan Proses
Kehamilan-Melahirkan

Infeksi Puerperalis
ibu cemas dengan
keadaannya dan bayinya
ibu mendapatkan
perawatan di rumah pemberian ASI pada
sakit bayi tidak eksklusif dan Ansietas
adekuat

bayi terpisah
Diskontinuitas
dengan ibu
Pemberian ASI

kontaminasi bakteri pada pengeluaran lokhea yang

luka post operasi SC ibu banyak dan berbau

Risiko Keterlambatan klien merasa malu dengan

Penyembuhan Postoperasi kondisi dirinya

Gangguan Citra Tubuh

G. PELAKSANAAN
1. Pencegahan infeksi nifas pada organ genetalia :
a. Anemia diperbaiki selama kehamilan. Berikan diit yang baik. Koitus pada
kehamilan tua sebaiknya dilarang
b. Membatasi masuknya kuman di jalan lahir selama persalinan
c. Jaga persalinan agar tidak berlarut-larut. Selesaikan persalinan dengan trauma
sesedikit mungkin. Cegah perdarahan banyak dan penularan penyakit dari
petugas dalam kamar bersalin. Alat-alat persalinan harus steril dan lakukan
pemeriksaan hanya bila perlu dan atas indikasi yang tepat
Penanganan infeksi nifas pada organ genetalia :
a. Suhu harus diukur dari mulut sedikitnya 4 kali sehari
b. Berikan terapi antibiotik
c. Perhatikan diet
b. Lakukan transfusi darah bila perlu
c. Hati-hati bila ada abses, jaga supaya nanah tidak masuk ke dalam rongga
perinium
(Wiknjosastro, 2006)
2. Jika ibu menyusui:
a. Sebelum menyusui, pijat payudara dengan lembut, mulailah dari luar kemudian
perlahan-lahan bergerak ke arah puting susu dan lebih berhati-hati pada area yang
mengeras.
b. Menyusui sesering mungkin dengan jangka waktu selama mungkin, susui bayi
dengan payudara yang sakit jika ibu kuat menahannya, karena bayi akan
 menyusui dengan penuh semangat pada awal sesi menyususi, sehingga bisa
mengeringkannya dengan efektif.
b. Lanjutkan dengan mengeluarkan ASI dari payudara itu setiap kali selesai
menyusui jika bayi belum benar-benar menghabiskan isi payudara yang sakit
tersebut.
c. Tempelkan handuk halus yang sudah dibasahi dengan air hangat pada payudara
yang sakit beberapa kali dalam sehari (atau mandi dengan air hangat beberapa
kali), lakukan pemijatan dengan lembut di sekitar area yang mengalami
penyumbatan kelenjar susu dan secara perlahan-lahan turun ke arah puting susu.
d. Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui.
e. Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.
f. Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengevaluasi hasilnya.

3. Jika ibu tidak menyusui :

a. Gunakan bra yang menopang
b. Kompres dingin pada payudara untuk mengurangi bengkak dan nyeri.
c. Berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.
d. Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara.
e. Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengevaluasi hasilnya.
4. Penanganan infeksi saluran kemih yang ideal adalah agens antibacterial yang secara
efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhadap
flora fekal dan vagina. Terapi dapat dibedakan atas terapi antibiotika dosis tunggal,
terapi antibiotika konversial, terapi jangka lama, terapi dosis rendah untuk supresi.
Pencegahan yang dapat diberikan adalah menjaga kebersihan sekitar saluran kemih,
membasuhi air dari atas ke bawah setelah buang air kecil maupun buang air besar.
Semaksimalkan untuk membersihkan bagian organ saluran kemih.
( Sitti Saleha, 2009 )
 BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

A. DATA FOKUS
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
a. Kemungkinan klien pernah menderita infeksi tenggorokan
2) Riwayat kesehatan sekarang
a. Biasanya klien mengeluh badan lemah, demam, nadi cepat, nafas sesak,
badan menggigil, gelisah, nyeri pada daerah luka operasi
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Kemungkinan salah satu anggota keluarga ada yang menderita infeksi
tenggorokan
c. Pemeriksaan Fisik
1) Aktivitas / istirahat
Biasanya klien mengeluh malaise, letargi, kelelahan / keletihan yang terus
menerus (persalinan lama, stressor pasca partum multiple)
2) Sirkulasi
Biasanya tachikardi dari berat sampai bervariasi
 3) Eliminasi
Biasanya BAB klien diare / konstipasi
4) Makanan / Cairan
Biasanya anoreksia, mual / muntah, haus, membran mukosa kering, distensi
abdomen, kekakuan, nyeri lepas
5) Neurosensori
Biasanya klien mengeluh sakit kepala
6) Pernafasan
Biasanya pernafasan cepat / dangkal
7) Nyeri / Ketidaknyamanan
Biasanya nyeri abdomen bawah / uteri, nyeri tekan / nyeri local, disuria,
ketidaknyamanan abdomen, sakit kepala

8) Integritas Ego
Biasanya klien ansietas, gelisah
9) Keamanan
Biasanya terjadi peningkatan suhu tubuh yang merupakan tanda infeksi dan
dapat pula terjadi menggigil berat atau berulang
10) Seksualitas
Biasanya pecah ketuban dini / lama, persalinan lama, subinvolusi uterus
mungkin ada, lochea bau busuk dan banyak / berlebihan, tepi insisi kemerahan,
edema, keras, nyeri tekan / memisah dengan drainase purulen.
d. Kebiasaan Sehari hari
1) Kebiasaan perorangan
Biasanya kebersihan perorangan tidak terjaga sehingga kuman kuman
mudah masuk / pathogen ada dalam tubuh.
2) Makan / Minum
Biasanya klien mengeluh anoreksia, mual / muntah, sering merasahaus.
3) Tidur
Biasanya tidur klien mengalami gangguan karena suhu badan meningkat dan
badan menggigil
e. Data Sosial Ekonomi
Biasanya penyakit ini banyak ditemukan pada ekonomi rendah dengan stressor
bersamaan
 f. Data Psikologis
Biasanya klien dengan penyakit ini gelisah karena terjadinya peningkatan suhu
tubuh dan nyeri tekan pada abdomen
2. Head to Toe
a. Payudara dan puting susu
1) Simetris/tidak
2) Konsistensi ada pembengkakan/tidak
3) Puting menonjol/tidak, lecet/tidak
b. Abdomen
1) Uterus
Normal :
a) kokoh, berkontraksi baik
b) tidak berada diatas ketinggian fundal saat masa nifas segera.
Abnormal :
a) lembek
b) diatas ketinggian fundal saat masa nifas segera.

2) Kandung kemih : bisa buang air/tak bisa buang air

c. Keadaan genitalia
1) Lochea
Normal :
a) Merah hitam (lochea rubra)
b) Bau biasa
c) Tidak ada bekuan darah atau butir-butir darah beku
d) Jumlah perdarahan yang ringan atau sedikit (hanya perlu mengganti
pembalut setiap 3-5 jam)
Abnormal :
a) Merah terang
b) Bau busuk
c) Mengeluarkan darah beku
d) Perdarahan hebat ?(memerlukan penggantian pembalut setiap 0-2 jam)
2) Perinium
Edema, inflamasi, hematoma, pus, bekas luka episiotomi/robek, jahitan,
memar, hemorrhoid (wasir/ambeien).
 3) Keadaan anus : haemoroid
d. Ekstremitas : varises, betis apakah lemah dan panas, edema, reflek
e. Kulit : pasien biasanya dengan kulit kemerahan, bengkak

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
3. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap patogen
4. Ansietas berhubungan dengan infeksi
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kesalahan intepretasi informasi
6. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan poliuria
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi: lesi, abses, episiotomi
8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera
C. PERENCANAAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

Tujuan : Rasa nyaman nyeri dapat teratasi
Kriteria :
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
c. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Intervensi :
a. Kaji lokasi dan sifat ketidaknyamanan / nyeri
b. Berikan instruksi mengenal nyeri (skala, intensitas, frekuensi)
c. Instruksikan klien dalam melakukan teknik relaksasi, memberikan
aktivitas pengalihan seperti : radio, televisi, membaca
d. Kurangi faktor presipitasi nyeri
e. Kolaborasi :
1) Berikan analgetik / antipiretik
2) Berikan kompres panas local
3) Jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
f. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
g. Tingkatkan istirahat
 h. Monitor penerimaan pasien tetang manjemen nyeri

2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

Tujuan : Suhu tubuh normal
Kriteria :
a. Tidak ada tanda tanda peningkatan suhu tubuh
b. TTV dalam batas normal
Intervensi :
a. Monitor suhu sesering mungkin
b. Monitor warna dan suhu kulit
c. Monitor TTV
d. Monitor penurunan tingkat kesadaran
e. Monitor intake dan output
f. Kompres hangat
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik dan
antibiotic
h. Tingkatkan sirkulasi udara
i. Anjurkan untuk banyak minum air putih

3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan pemajaman terhadap

patogen
Tujuan : Klien akan mengambil tindakan untuk mencegah / menurunkan
resiko penyebaran infeksi
Kriteria :
a. Suhu tubuh dalam batas normal
b. Lekosit dalam batas normal
c. pengetahuan meningkat mengenai resiko infeksi dan
pencegahannya
Intervensi :
a. Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi
b. Awasi suhu sesuai indikasi
c. Pertahankan kebijakan mencuci tangan dengan ketat untuk staf,
klien dan pengunjung
 d. Anjurkan/ demonstrasikan pembersihan perineum yang benar
setelah berkemih, defekasi dan sering ganti balutan
e. Demonstrasikan masase fundus yang tepat
f. Monitor TTV
g. Observasi tanda infeksi lain
h. Kolaborasi : Pantau pemeriksaan laboraturium

4. Ansietas berhubungan dengan infeksi

Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan
mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang
Kriteria :
a. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
b. Vital sign normal
c. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intervensi :
a. Gunakan pendekatan yang menyenangkan
b. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan
c. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )
d. Perlakukan pasien secara lembut, empati, serta sikap mendukung
e. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan
f. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
g. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
h. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
i. Dorong keluarga untuk menemani anak
j. Dengarkan dengan penuh perhatian
k. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
l. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
m. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
n. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kesalahan intepretasi informasi
Tujuan : Pasien dan keluarga paham tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Kriteria :
a. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
b. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/ tim kesehatan lainnya
Intervensi :
a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
d. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
e. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi
f. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
g. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
h. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

6. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan poliuria

Tujuan : Klien mampu mempertahankan urine output
Kriteria :
a. TTV normal
b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab
Intervensi :
a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
b. Monitor status dehidrasi
c. Monitor vital sign
d. Monitor status nutrisi
e. Dorong masukan oral
f. Atur kemungkinan transfusi
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan IV
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi: lesi, abses, episiotomi
Tujuan : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
Kriteria :
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi, pigmentasi)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
Intervensi :
a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b. Hindari kerutan pada daerah yang lesi
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d. Monitor kulit akan adanya kemerahan
e. Monitor status nutrisi pasien
f. Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan
pada luka yang ditutup dengan jahitan
g. Monitor proses kesembuhan area insisi
h. Gunakan preparat antiseptic sesuai program

8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera

Tujuan : Klien memiliki body image positif
Kriteria :
a. Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
b. mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
Intervensi :
a. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya
b. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
c. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
d. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
e. Berikan lingkungan yang tenang untuk pasien
f. Berikan motivasi untuk pasien
g. Berikan ketenangan untuk pasien tentang penyakitnya
 h. Dorong keluarga untuk menerima kondisi pasien
( NANDA, NICNOC 2013)