BERITA ACARA KESAKSIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Teguh Purwanto
Umur : 40 Thn
Alamat : Jl.Cinde Utara I No 2 RT II RW 06 Kel.Jomblang Kec.Candisari
Kota Semarang
Jabatan : Ketua RT II RW 06 Kel.Jomblang
Bersama sama dengan :
Nama : Suwito
Umur : 65 Thn
Alamat : Jl.Cinde I No 8 RT II RW 06 Kel.Jomblang Kec.Candisari
Kota Semarang
Jabatan : Ketua RW VI Kelurahan Jomblang.
Dengan ini memberi kesaksian (Jika perlu diangkat sumpah) bahwa :
Nama : Margono
Umur : 40 Thn
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Cinde Utara I No 06 RT II RW 06 Kel.Jomblang Kec.Candisari
Kota Semarang
Telah meninggal dunia tanggal 22-11-1977 di rumah karena sakit.
Demikian surat kesaksian ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya .
Semarang , 14 Maret 2017
Ketua RW :VI Ketua RT:II RW:VI

( Suwito) (Teguh Purwanto)

Kepala Kelurahan Jomblang

(FX Sugito)