Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Disusun oleh :
dr. Yohana Lorensia Matatula

Pendamping :
dr. Sri Umaryani

DOKTER INTERNSIP WAHANA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI


PERIODE 2 JUNI 2016 - 31 MEI 2017
KABUPATEN WONOGIRI

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1


LAPORAN PRESENTASI KASUS PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
BorangPresentasi Kasus

NamaPeserta: dr. Yohana Lorensia


NamaWahana: RS PKU Muhammadiyah Selogiri
Topik: Diare Cair Akut dengan dehidrasi ringan
Tanggal (Kasus): 11 Februari 2017 Tanggal Presentasi:
TempatPresentasi: Aula/Komdik RS Muhammadiyah Selogiri NamaPendamping: dr. Sri Umaryani
NamaPasien: Ny. C.H No. RM: 082044
Objektif Presentasi:Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka
Diagnostik Manajemen Masalah
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Ibu Hamil
Deskripsi : seorang wanita 30 tahun dengan Diare cair akut dengan Dehidrasi ringan
Tujuan: mendiagnosis DCA, manajemen tatalaksanan pada pasien DCA
BahanBahasan: TinjauanPustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2


Data Pasien :
Nama : Ny. C.H
No. RM : 082044 Tanggal MRS : 11 Februari 2017
Jenis kelamin : Wanita Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2017
Umur : 20 tahun Keluar RS : 14 Februai 2017
Alamat : Kaliancar
Agama : Islam
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Perempuan usia 30 tahun datang dengan keluhan BAB cair > 5x sejak 1 hari SMRS, BAB cair berwarna kuning sedikit ampas tanpa
lendir dan darah. Pasien saat ini lemas, nafsu makan tidak ada, pusing (+),demam (-),mual (+), muntah > 5x dalam sehari berisi sisa
makanan, nyeri perut (-), BAK tidak ada keluhan.
2. Riwayat Pengobatan: belum diobati sebelumnya, tidak ada riwayat alergi obat.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit : sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini tetapi tidak mondok ke RS
4. Kondisi Lingkungan sosial dan Fisik : pasien tinggal dengan suami dan anak, dari keluarga tidak ada yang mengalami
hal seperti ini.
Daftar Pustaka
1. Sudoyo W, Setyohadi B, et al (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI.
2. WHO. Dengue Hemorrhagic Fever : diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, 1997.
3. Buletin Jendela Epidemiologi : Demam Berdarah Dengue (2010)

Hasil Pembelajaran

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3


Diagnosis infeksi virus dengue
Derajat infeksi virus dengue
Manajemen penatalaksanaan infeksi virus dengue

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Anamnesis diperoleh melalui autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap keluarga pasien
Pasien semalam saat sebelum masuk rumah sakit BAB cair >5x berwarna kuning sedikit ampas tanpa lendir dan darah. Pasien saat ini
lemas, nafsu makan tidak ada, pusing (+),demam (-),mual (+), muntah > 5x dalam sehari berisi sisa makanan, nyeri perut (-), BAK tidak
ada keluhan.Sebelumnya pasien memiliki riwayat makan makanan pedas
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada yang mengalami keluhan yang sama pada anggota keluarga maupun lingkungan sekitar
tempat tinggal pasien. Pasien pernah mengalami hal serupa seperti saat ini tetapi tidak sampai mondok di RS. Riwayat alergi obat
disangkal. Riwayat mondok di rumah sakit disangkal.

2. Objektif :

KU : lemah , CM, Gizi kesan lebih


Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 97 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 360 C
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), sedikit cekung +/+
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, kripte tidak melebar, detritus (-), hiperemis (-)
Leher : KGB servikal tidak membesar

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4


Thorak : Pulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan(-/-)
Cor: bunyi jantung I/II normal, reguler, bising (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan (-) regio umbilicus, bising usus (+) meningkat, cairan (-), undulasi (-), hepar/ lien tak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, oedem (-).turgor menurun (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Keterangan 11/2/17 Satuan Nilai


Rujukan
HEMATOLOGI
Rutin
Hb 14.3 g/dl 11.0-16.5
Hct 38,3 % 35-50
AL 10.8 ribu/l 3.5-10
AT 297 ribu/l 150-390
AE 4.65 juta/l 3.8-5.8

1. Assesment awal :
GEA dengan Dehidrasi Ringan Sedang

2. Plan
a. Penatalaksanaan di IGD :
- Inf. RL 20 tpm

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5


- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
- Inj Antalgin 500 mg / 12 jam
- Inj Ondansentron 4mg / 12 jam
- Diaform 3x2 tab
- L-bio 2x1 sach

b. Penatalaksanaan di bangsal
Oleh dokter specialis penyakit dalam
Tanggal S O A P
11 Februari 2017 BAB cair > 5x (+), KU : lemas GEA dengan Inf. KAEN 3b 30 tpm
lemes (+), pusing (+), TD : 120/90 dehidrasi ringan Inj.Ondansentron 2m g/12 jam
Mual (+), Muntah (+) , N : 97 X sedang Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
Nafsu makan menurun S : 36 oC Inj. Antalgin 500mg/12 jam
(+) R : 20
Lab : Arcapec k/p
AL 10,8 Kortrimoksazol 2x2 tab
L-bio 2x1 sach

12 Februari 2017 BAB cair (<), lemes KU : cukup GEA dengan Inf. KAEN 3b 30 tpm
(+), pusing (-), Mual TD : 100/70 dehidrasi ringan Inj.Ondansentron k/p
(-), Muntah (-) , Nafsu N : 75x sedang. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
makan menurun (-) S 36 C Inj. Antalgin 500mg/12 jam

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6


R : 20
Arcapec k/p
Kortrimoksazol 2x2 tab
L-bio 2x1 sach

13 februari 2017 BAB cair (-), lemes (+), Inf. KAEN 3b 30 tpm
pusing (-), Mual (-), KU : cukup GEA dengan Inj.Ondansentron k/p
Muntah (-) , Nafsu TD : 100/70 dehidrasi ringan Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
makan menurun (-), N : 80x sedang. Inj. Antalgin 500mg/12 jam
perut perih (+), belum S : 36 C
BAB 2 hari(+) R : 22 Arcapec stop
Kortrimoksazol 2x2 tab
L-bio 2x1 sach
Bisakodil 2x2 tab
14 Februari 2017 Tidak ada keluhan,
sudah bisa BAB KU : cukup GEA dengan BLPL
TD : 120/80 dehidrasi ringan Terapi pulang:
N : 82x sedang. Paracetamol 3x1 tab k/p
S : 36.5 C Lansoprazol 1x1 tab
R : 24 Cefixim 2x200 mg
Curcuma 2x1

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7


5. Assasment Akhir
Dengue Haemorhagic Fever grade II (DHF)
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala demam turun hari ke 5 dengan mimisan sebelum masuk rumah sakit, pusing, dan pada
pemeriksaan laboratorium trombosit 50.000/mm3 dan Leukopeni, Dari pemeriksaan fisik terdapat petekie (+), epistaksis (+) yang
merupakan tanda kebocoran plasma.

6. Tinjauan Pustaka
a. Definisi
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik.
Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di
rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok
(Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006).
b.
Patofisiologi
Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk. Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, manifestasi terjadi
ialah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi,trombositopenia dan
diatesis hemoregic. Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita adalah penderita mengalami demam, sakit
kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hyperemia di tenggorok, timbulnya ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie),
pembesaran hati (hepatomegali) dan pembesaran limpa (splenomegali).

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF dengan DHF ialah meningginya
permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilatoksin, histamine dan serotonin serta aktivasi system kalikrein yang
berakibat ekstravasasi cairan intravaskular. Berakibat berkurangnya volum plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi,
hipoproteinemia, efusi pleura dan renjatan.
Hemokonsentrasi menunjukkan adanya kebocoran atau perembesan plasma keruang ekstra seluler sehingga nilai kematokrit
menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena. Setelah pemberian cairan intravena peningkatan jumlah trombosit
menunjukan kebocoran plasma teratasi sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk
mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung. Sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami
kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan dapat mengalami renjatan yang berakibat kematian.

c.
Pemeriksaan penunjang
Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain :
Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai
adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal,
umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi
perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10


Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah.
Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.
IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.
IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.
Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk
kepentingan surveilans. (WHO, 2006)

Pemeriksaan radiologis
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi
pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan
(pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. (WHO, 2006)

d.
Diagnosis
Demam dengue :
Demam selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
Nyeri kepala.
Nyeri retro-orbital.
Mialgia/artralgia.
Ruam kulit

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11


Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif).
Trombositopenia
Leukopenia
Dan pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DD/BD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang
sama

Demam Berdarah Dengue (DBD)


Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini
di bawah ini dipenuhi :
Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
- Uji bendung positif.
- Petekie, ekimosis, atau purpura.
- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain.
- Hematemesis atau melena.
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul).
Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut :
- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan
jenis kelamin.
- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan
dengan nilai hematokrit sebelumnya.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12


- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.
Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran
plasma. (WHO, 1997)

e. Derajat penyakit virus dengue:

DF/DHF Derajat Gejala Laboratorium

Leukopenia,
Demam disertai 2 atau lebih tanda sakit kepala, nyeri retro-
DF -
orbital, mialgia, artralgia Trombositopenia, tidak terdapat bukti
kebocoran plasma

Trombositopenia (<100.000) bukti ada


DHF I Gejala diatas ditambah uji tornikuet positif
kebocoran plasma

Trombositopenia (<100.000) bukti ada


DHF II Gejala diatas ditambah perdarahan spontan
kebocoran plasma

DHF III Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan Trombositopenia (<100.000) bukti ada

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13


lembab serta gelisah) kebocoran plasma

Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak Trombositopenia (<100.000) bukti ada
DHF IV
terukur kebocoran plasma

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14


b. Penatalaksaan

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat,
angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling
penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien
tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi
secara bermakna.
Berdasarkan Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia, penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa dibagi dalam 5
protokol yaitu :
Protokol 1
Penanganan Tersangka DBD dewasa tanpa syok

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15


Protokol 2
Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16


Protokol 3
Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20 %

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17


Protokol 4
Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19
Protokol 5
Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada dewasa

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20


7. Kesimpulan dan Saran
a. Kesimpulan
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue dengan gejala utama demam, nyeri
otot/ sendi, dan penurunan jumlah trombosit (<100.000).
Kriteria diagnosis terdiri dari kriteria klinis dan kriteria laboratoris. Dua kriteria klinis ditambah trombosipenia dan
peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis demam berdarah dengue.
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif/ terapi cairan.
b. Saran
Penegakan diagnosis sudah cukup optimal mungkin perlu ditambah pemeriksaan penunjang berupa serologi IgG dan IgM
dengue, protein darah (untuk melihat tanda kebocoran plasma) dan pemeriksaan rongent thorax (untuk melihat adakah efusi
pleura).

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21