LAPORAN PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

Disusun oleh :
dr. Saphira Ayu

Pendamping :
dr. Resita Lukitaw ati

DOKTER INTERNSHIP WAHANA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

PERIODE 3 JUNI 201 7-2 JUNI 2017
KABUPATEN WONOGIRI
 LAPORAN PORTOFOLIO PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Saphira Ayu

Nama Wahana : RS Muhammadiyah Selogiri
Topik : Kejang Demam Sederhana
Tanggal (kasus) : 15 Desember 2016
Nama Pasien : An. N No. RM : 058866
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Resita Lukitawati
Tempat Presentasi : RS Muhammadiyah Selogiri
Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Anak, Laki-laki,28 bulan, dengan kejang demam sederhana

Tujuan: mendiagnosis kejang demam sederhana beserta penatalaksanaannya

Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas:
Diskusi Presentasi dan Email Pos

2
 diskusi

Data pasien: Nama: An. N Nomor Registrasi: 058866

Nama klinik: RS Muhammadiyah Selogiri Telp: Terdaftar sejak: 15-16 Desember 2016

Data utama untuk bahan diskusi:

1 Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Seorang anak, 28 bulan datang dengan mendadak kejang di rumah. Kejang selama <5 menit, kelojotan seluruh tubuh, mata mendelik ke
atas. Saat kejang anak tidak sadar. Sebelum dan sesudah kejang anak sadar. Kejang berhenti sendiri. Saat di IGD anak sudah tidak kejang.
2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami demam tinggi 39 oC terus menerus, demam turun setelah diberi paracetamol, namun
setelah beberapa jam demam lagi. Anak masih mau makan dan minum tapi sedikit. Batuk (-), pilek (-), nyeri telan (+) keluar cairan dari
telinga (-), bintik-bintik merah di kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), rewel saat BAK (-). BAK kuning, jumlah cukup, anak belum
BAB 1 hari.
2 Riwayat Pengobatan: (-)
3 Riwayat kesehatan/Penyakit:
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat kejang disertai demam sebelumnya disangkal
Riwayat kejang tanpa demam sebelumnya disangkal
Riwayat dirawat di RS sebelumnya disangkal
Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat sakit epilepsi/kejang di keluarga disangkal
Riwayat kejang demam di keluarga disangkal

3
 Riwayat alergi disangkal
4 Kondisi Lingkungan sosial dan Fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) :
Pedigree
5 Riwayat Kesehatan Khusus:
Riwayat Prenatal, Natal, dan Postnatal
Riwayat Prenatal : perawatan antenatal lebih dari 4 kali di bidan (1 bulan sekali), tidak ada trauma, tidak ada perdarahan
selama kehamilan, tidak ada penyakit selama kehamilan, mengkonsumsi vitamin dan tablet Fe dari dokter, tidak mengkonsumsi
jamu dan obat diluar resep dokter. Terdapat riwayat terpapar asap rokok dan terpapar polusi udara ketika hamil, tidak memiliki
hewan berbulu.

Riwayat Natal : lahir bayi laki-lai dari ibu G2P1A0 usia 33 tahun, 38 minggu, secara spontan oleh dokter. Tidak ada
kebiruan, tidak ada trauma, tidak ada kuning. Berat bayi lahir 2500 gram, panjang lahir 46 cm.
Anak Laki-laki usia 28 bulan
Riwayat Posnatal : setelah persalinan, bayi dirawat gabung bersama ibu, kemudian dikatakan sehat dan keluar dari rumah
sakit. Anak rutin ke posyandu, imunisasi di bidan posyandu, dan dikatakan sehat.

Riwayat Imunisasi
BCG : 1x (1 bulan)
Polio : 4x (0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)
Hepatitis B : 4x (0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)
DPT : 3x (2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia

4
 Riwayat Makan dan Minum
Usia 0 hari-2 bulan : diberikan ASI semau anak
Usia 2 bulan-8 bulan : diberikan susu formula karena produksi ASI berhenti dan ibu bekerja, sebanyak 6-8x perhari 2-3 sendok
takar @60cc-90 cc
Usia 8 bulan-9 bulan : diberikan susu formula sebanyak 8-10x perhari 3 sendok takar @90cc dan nasi tim habis
Usia 9 bulan-12 bulan : diberikan bubur nestle serelac 2-4x perhari @ sachet dan pisang, pepaya, susu formula sebanyak 8
10x perhari 3 sendok takar @90cc habis
Usia 12 bulan-sekarang: diberikan 3x nasi + lauk (ikan, tahu, tempe) @3-5 sendok teh dan pisang, pepaya, susu formula
sebanyak 8-10x perhari 3 sendok takar @90cc habis

Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas kurang dan kuantitas cukup.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
BB lahir 2500 gram, BB sekarang 10 kg
PB lahir 46 cm, TB sekarang 85 cm
Berdasarkan plotting di WHO Growth Chart kesan: Berat badan kurang (kurus), perawakan normal, status gizi baik
Perkembangan
- Tersenyum : 2 bulan - Duduk : 7 bulan

- Angkat kepala : 3 bulan - Merangkak : 8 bulan

- Miring : 4 bulan - Berdiri : 13 bulan

- Tengkurap : 5 bulan - Berjalan : 14 bulan

Kesan: Perkembangan sesuai dengan tahapan usia

5
 Riwayat Keluarga Berencana
Saat ini ibu tidak menggunakan KB.

6 Lain-lain: (-)

Pemeriksaan Fisik
Seorang anak laki-laki, usia 28 bulan, berat badan 10 kg, dengan tinggi badan 85 cm.
Keadaan umum: sadar, kurang aktif, nafas spontan, kesan gizi baik

Tanda vital :
HR : 118x permenit
RR : 38x permenit
Temperatur : 39,8C
Kepala
Lingkar kepala : 49 cm, mesosefal.
Ubun-ubun besar : sudah menutup, datar.
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera kuning (-/-), reflek cahaya (+/+)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : sianotik (-), faring hiperemis (+), Tonsil T1-T1, palatal ptechiae (-)
Selaput mukosa : sianotik (-), kering (-)
Gigi geligi : caries (-)
Tenggorokan : T1-T1, hiperemis (-/-), faring hiperemis (+), palatum letak tinggi (-)

6
 Leher : pembesaran nnll (-/-)
Keadaan Tubuh
Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Anemi : (-)
Turgor : kembali cepat
Tonus : normotonus
Oedema : (-)
Dypsnoe : (-)
Cerebral : tidak kejang
Dada
Paru
Inspeksi : retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : depan belakang
suara dasar vesikuler +/+ +/+
suara tambahan -/- -/-

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
7
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, turgor kembali cepat, hepar tidak teraba, lien S0
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Alat Kelamin
Laki-laki dalam batas normal, anus (+) dalam batas normal
Anggota Gerak
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Ruam -/- -/-
Pergerakan +/+, simetris +/+, simetris
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Klonus -/- -/-

8
 Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/-

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig sign (-)
Nn. Cranialis :
N.I : sulit dinilai
N.II : refleks cahaya +/+, penglihatan dalam batas normal
N.III, IV, VI : gerakan bola mata bebas segala arah, strabismus (-/-), ptosis (-/-)
N.V : reflek kornea +/+, mengunyah (+), deviasi rahang (-)
N.VII : tersenyum simetris, lipatan nasolabialis simetris, kelopak mata menutup sempurna
N.VIII : respon terhadap suara (+)
N.IX : menelan (+)
N.X : arkus faring simetris
N.XI : menoleh (+)
N.XII : deviasi lidah (-), tremor (-)
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Hemoglobin : 11.8 g/dl
Leukosit : 13.170mm3/ul
Eritrosit : 4.530.000/ul
Hematokrit : 33 %
MCV : 72.4 fL
MCH : 26.0 pg
MCHC : 36.0 9/dl
Trombosit : 414.000/ul
Hitung Jenis
Basofil : 0.1 %

9
 Eosinofil : 0.0 %
Neutrofil : 81.9 %
Limfosit : 8.7 %
Monosit : 9.3 %
Daftar Pustaka:
1 Pusponegoro HD, Widodo DP, Ismael S, Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam, Unit Kerja Koordinasi Neurologi, Ikatan Dokter
Anak Indonesia, 2006
2 Akib A dr, Kejang Demam, Panduan Pelayanan Medis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta: RSCM 2005
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis kejang demam melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
2. Prinsip penatalaksanaan Kejang demam
3. Edukasi dan pencegahan berulangnya kejang demam

10
 Catatan Kemajuan

Tgl Keadaan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Assessment Terapi

Umum Laboratorium
Tanda Vital
16/12/16 S: demam (-), Mata: anemis -/- 1. Kejang dengan demam Infus Ringer Asetat 16
kejang (-) Hidung: nafas cuping -/- Dd/ ekstrakranial tpm
Mulut: faring hiperemis (+), Dd/ kejang demam simpleks Inj PCT 100mg/6 jam
O: sadar, palatal ptechiae (-) Kejang demam kompleks Inj Metamizole Na
kurang aktif Thorax: simetris, retraksi (-) Dd/ intrakranial 167mg/8 jam
Cor/pulmo: dbn Dd/ meningitis Inj cefotaxime 200mg/8
HR: 118x/mnt Abdomen: BU (+) N, datar, Meningoensefalitis
jam
RR: 38x/mnt supel
Suhu: 37,3oC Hepar: tidak teraba 2. Faringitis Akut Po:
Nadi: reg, tek Lien: S0 Dd/ Viral -Phenobarbital 3x10mg
ckup Ektremitas: akral dingin -/- Bakterial
Refleks fisiologis +N/+N
Refleks patologis -/- 3. Gizi baik, perawakan Diet:
Genitalia: laki-laki, dbn normal 3x diet lunak

Program: Lab darah

rutin

17/12/16 S: demam (-) Mata: anemis -/- Hb; 12,0 g/dL 1. Kejang dengan demam Boleh pulang
O: sadar, nafas Hidung: nafas cuping -/- Ht: 34,2 % Dd/ ekstrakranial Obat pulang:
spontan, aktif Mulut: faring hiperemis (+), Leukost: 6400/uL Dd/ kejang demam simpleks Cefixime2x3/4 cth
HR: 100x/mnt palatal ptechiae (-)Thorax: Trombosit: Kejang demam kompleks Phenobarbital
RR: 28x/mnt simetris, retraksi (-) 269.200/uL Dd/ intrakranial dihabiskan
Suhu: 36,4oC Cor/pulmo: dbn Dd/ meningitis
Nadi: reg, tek Abdomen: BU (+) N, datar, Meningoensefalitis
cukup supel
Hepar: tidak teraba 2. Faringitis Akut

11
 Lien: S0 Dd/ Viral
Ektremitas: akral dingin -/- Bakterial
Genitalia: laki-laki, dbn
3 Gizi baik, perawakan
normal

12
 Tinjauan Pustaka

A. DIAGNOSA

1. Kejang Demam

1.1 Definisi dan Etiologi

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh biasanya >38C yang disebabkan oleh suatu proses-
proses ekstrakranial, tidak terbukti adanya gangguan elektrolit, infeksi susunan saraf pusat, dan riwayat kejang tanpa demam sebelumnya, serta
terjadi pada umur lebih dari 1 bulan. Kejang demam sering disebabkan infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis
dan infeksi saluran kemih.

1.2 Faktor Risiko dan Patofisiologi

Faktor risiko kejang demam meliputi umur, demam dan predisposisi. Umur sebagai faktor risiko kejang demam terkait dengan fase
perkembangan otak yaitu masa developmental window. Masa developmental window merupakan masa perkembangan otak fase organisasi yaitu
pada waktu anak berumur kurang dari 2 tahun. Anak pada umur di bawah 2 tahun mempunyai nilai ambang kejang (threshold) yang rendah
sehingga mudah terjadi kejang demam. Anak berumur di bawah 2 tahun dengan otak yang belum matang juga mempunyai excitability neuron
lebih tinggi dibandingkan otak yang sudah matang. Regulasi ion Na +, K+, dan Ca++ belum sempurna, sehingga mengakibatkan gangguan
repolarisasi paska depolarisasi dan meningkatkan excitability neuron.

Demam terutama demam tinggi mempunyai peranan untuk terjadi perubahan potensial membran dan menurunkan fungsi inhibisi
sehingga menurunkan nilai ambang kejang. Pada keadaan demam kenaikan suhu 1C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10%-

13
15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Demam tinggi akan mengakibatkan hipoksi jaringan termasuk jaringan otak dan kekurangan
energi karena metabolisme berjalan anaerob. Akibatnya kadar ion Na+ di dalam sel meningkat dan terdapat timbunan asam glutamat ekstrasel.
Berubahnya konsentrasi ion Na+ intrasel dan ekstrasel mengakibatkan perubahan potensial membran sel neuron sehingga membran sel dalam
keadaan depolarisasi. Disamping itu demam dapat merusak neuron GABA-ergik sehingga fungsi inhibisi terganggu.

Patofisiologi kejang demam

Faktor predisposisi timbulnya bangkitan kejang demam berhubungan dengan :

1. Riwayat keluarga
Seorang anak yang mempunyai keluarga dengan riwayat kejang demam mempunyai risiko untuk terjadi bangkitan kejang demam.

2. Riwayat kehamilan dan persalinan

14
 Riwayat kehamilan, persalinan, dan perawatan post natal sebagai faktor risiko terjadinya kejang dikaitkan dengan pematangan otak
maupun jejas otak akibat prematuritas maupun proses persalinan. Beberapa masalah yang sering berakibat kerusakan anatomik otak anak
misalnya ibu merokok saat hamil, ibu eklampsia, bayi lahir preterm, bayi asfiksia, IUFG (Intra Uterin Growth Retardation). Bayi yang
lahir dengan berat lahir rendah juga mempunyai risiko timbul kejang demam.
3. Gangguan tumbuh kembang
Gangguan perkembangan otak sebagai akibat gangguan pertumbuhan otak intrauteri bermanifestasi klinik sebagai developmental delay
yang dapat berisiko timbulnya kejang demam.
4. Infeksi berulang
Infeksi dengan panas lebih dari 4x dalam setahun bermakna untuk meimbulkan kejang demam.
5. Kadar elektrolit, seng dan besi darah rendah
Demam juga mengakibatkan penurunan kadar Na+ darah 3,5% dan bangkitan kejang demam 3,8%. Penurunan kadar Na + darah lebih
banyak terjadi pada bangkitan kejang demam kompleks dibandingkan kejang demam sederhana. 52% penderita yang mempunyai riwayat
kejang demam mempunyai kadar Na+ darah kurang dari 135 mmol/L. Zat besi berperan pada proses sintesa dan degradasi
neurotransmitter. Zat besi berhubungan dengan aktivitas enzim monoamin oksidase yang berperan dalam proses degradasi berbagai
neurotransmitter dan enzim untuk biosintesis GABA. Kadar besi dan elektrolit serum yang rendah akan meningkatkan excitabilitas
membran sel neuron dan menurunkan nilai ambang kejang (threshold) terhadap kejang.

1.3 Klasifikasi Kejang Demam

Kejang demam diklasifikasikan menjadi:

Kejang demam sederhana Kejang demam kompleks

Berlangsung singkat, <15 menit Kejang lama >15 menit

15
 Kejang umum tonik dan atau klonik, Kejang fokal atau parsial satu sisi,
umumnya berhenti sendiri, tanpa atau kejang umum didahului kejang
gerakan fokal parsial
Tidak berulang dalam waktu 24 jam Berulang dalam waktu 24 jam

Jika kejang demam berlangsung lebih dari 30 menit (baik kejang tunggal maupun kejang berulang) tanpa pulihnya kesadaran di
antara kejang, diklasifikasikan sebagai febrile status epilepticus.

1.4 Diagnosis Kejang Demam

Diagnosis Kejang demam ditegakkan berdasar anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada kasus ini, diagnosis kejang demam didasarkan
pada:
Data Anamnesa
1. Adanya kejang, suhu sebelum/saat kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang, frekuensi dalam 24 jam, keadaan pasca
kejang
Pada kasus ini, kejang terjadi saat anak demam tinggi yaitu 39 0C, 1 x dalam 24 jam, berlangsung <5 menit, kejang bersifat umum,
saat kejang anak tidak sadar, sebelum dan sesudah kejang anak sadar.
2. Usia anak (pada kasus ini, usia anak 28 bulan)
Umur 6 bulan sampai 5 tahun menjadi faktor risiko terjadinya kejang yang didahului demam. Hal ini disebabkan nilai ambang kejang
(treshold) rendah, sehingga mudah menyebabkan hiper-eksitabilitas neuron otak.
3. Demam merupakan faktor utama timbulnya bangkitan kejang.
Demam dapat timbul akibat adanya suatu infeksi. Pada infeksi, dilepaskan pirogen endogen (IL-1 dan prostaglandin) yang berperan
pada kenaikan suhu dan eksitabilitas neuron serta menurunkan nilai ambang kejang. Penurunan nilai ambang kejang didasarkan
pengaruhnya terhadap kanal ion dan metabolisme selular serta produksi ATP di neuron otak. Disamping itu, demam dapat merusak
reseptor GABA, sehingga efek inhibisi neuron terganggu. Pada kasus ini, demam timbul 2 hari sebelum timbulnya kejang.

16
4. Faktor predisposisi
Pada kasus ini, riwayat perinatal anak baik. Anak tidak mempunyai riwayat kejang demam sebelumnya. Tidak didapatkan pula
riwayat kejang demam pada keluarga dan tidak didapatkan riwayat kejang tanpa demam pada anak maupun keluarga. Pertumbuhan
dan perkembangan anak baik sesuai umur.

Data Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik tanggal 15 Desember 2016, didapatkan kesan umum: sadar, kejang (-), kurang aktif , napas spontan (+)
adekuat, tampak kesan gizi baik, terpasang infus (+). Dari pemeriksaan tanda vitalnya didapatkan suhu tubuh pasien 39,8C dan
frekuensi denyut jantung 118x permenit.

Pada pasien ini juga didapatkan adanya faring hiperemis. Faringitis akut di sini diduga sebagai fokus infeksi anak yang kemudian
menyebabkan demam. Lalu demam yang tinggi mendadak menjadi penyebab terjadinya kejang demam simpleks pada anak. Pemeriksaan
paru, jantung, abdomen, ekstermitas, dan genital dalam batas normal.
Tidak didapatkan defisit neurologis (motorik, sensorik, autonom, kesadaran, dan fungsi luhur) maupun tanda rangsang meningeal,
sehingga dapat disingkirkan penyebab kejang yang lain yaitu infeksi susunan saraf pusat, seperti meningitis, ensefalitis dan
meningoencepalitis. Namun menurut kepustakaan dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi.

Data Pemeriksaan laboratorium

Dilakukan sesuai indikasi untuk mencari penyebab demam atau kejang. Pemeriksaan dapat meliputi darah rutin. Pemeriksaan
darah rutin didapatkan nilai leukosit meningkat. Pasien ini berusia 28 bulan sehingga menurut kepustakaan danjurkan untuk dilakukan
lumbal pungsi. Lumbal pungsi sebagai salah satu pemeriksaan diagnostik untuk mengetahui adanya infeksi intrakranial. Pemeriksaan
cairan serebrospinal untuk menegakkan/ menyingkirkan kemungkinan meningitis. Karena didapatkan keterbatasan dalam pemeriksaan
penunjang, pemeriksaan cairan serebrospinal tidak dilakukan.
Usia kurang dari 12 bulan : sangat dianjurkan

17
 Usia 12-18 bulan : dianjurkan
Usia >18 bulan : tidak rutin dilakukan, kecuali ada tanda-tanda meningitis
Dipikirkan meningitis jika ditemukan:
- Kejang demam pertama kali pada anak berusia <6 bulan
- Anak berusia <2 tahun: kejang demam kompleks, iritabel, letargi, salah satu tanda/ gejala meningitis, menurunnya kesadaran
setelah kejang lama/ terdapat defisit neurologis.

1.5 Tata Laksana Kejang Demam

Algoritma penghentian kejang demam

0-10 menit
Di rumah Diazepam per rektal
5mg supp untuk BB <12
kg
5mg supp untuk BB >12
kg

Di UGD Diazepam 0,25-0,5

10 menit
mg/ kgbb iv
(kecepatan 2
Airway mg/menit, maksimal
Breathing ata
Circulation Midazolam
u 0,2 mg/
kgbb buccal atau im
max 10 mg

Kejang berlanjut 5-
Fenitoin 20 mg/ kgbb iv 10 Fenobarbital 20 mg/ kgbb iv 20 menit
(injeksi dalam 20 menit, (injeksi > 10 menit) max Dapat
dalam 50 ml NaCl 0,9%) max 1000g ditambahkan
Dapat fenobarbital 5 18
ditambahka mg-10 mg/ kgbb
n fenitoin 5 iv
mg-10 mg/
 Kejang berlanjut
5-10

Fenobarbital 20 mg/ kgbb iv Fenitoin 20 mg/ kgbb iv

(injeksi > 10 menit) max (injeksi dalam 20 menit, 30 menit
1000g dalam 50 ml NaCl 0,9%) max
1000 mg
Terapi
Kejang berlanjut 5-10
IGD
ICU Refrakter status >60 menit
epileptikus
Medikamentosa
Bila kejang berhenti dapat diberi pengobatan profilaksis intermiten berupa:
- Antipiretik : Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4-6 kali sehari atau ibuprofen 5-10 mg/kgBB/kali, 3-4 kali sehari.
- Anti kejang : Diazepam oral dengan dosis 0,3 mg/kgBB setiap 8 jam atau diazepam rectal dosis 0,5 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat
suhu tubuh >38,5C. Efek samping: ataksia, iritabel, dan sedasi.
- Pengobatan jangka panjang/ rumatan
Hanya diberikan jika kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu):
- Kejang lama >15 menit
- Kelainan neurologi yang nyata sebelum/ sesudah kejang: hemiparesis, paresis Todd, palsi serebral, retardasi mental, hidrosefalus.
- Kejang fokal
- Pengobatan jangka panjang dipertimbangkan jika:
- Kejang berulang 2 kali/lebih dalam 24 jam
- Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan
- Kejang demam 4 kali per tahun
Obat untuk pengobatan jangka panjang: fenobarbital (dosis 3-4 mg/kgBB/hari dibagi 1-2 dosis) atau asam valproat (dosis 15-40 mg/
kgBB/hari dibagi 2-3 dosis). Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.
Indikasi Rawat
- Kejang demam kompleks

19
 - Hiperpireksia
- Usia di bawah 12 bulan
- Kejang demam pertama kali
- Pasca kejang tidak sadar

Pada kasus ini anak diberikan:

- IVFD Asering 15 tpm (untuk memenuhi kebutuhan cairan dan sarana untuk memberikan obat secara intravena)
- PCT inj. 4x12,5 mg iv
- Norages inj. 3x1/6 ampul (167 mg) iv
- Cefotaxime inj. 3x200 mg iv
- Phenobarbital 3x10 mg (antikonvulsan sebagai pengobatan rumat/profilaksis)

1.6 Komplikasi
Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi pada kejang
yang berlangsung lebih lama (>15 menit) biasanya disertai apnoe, hipoksemia, hiperkapnea, asidosis laktat, hipotensi artrial, suhu tubuh
makin meningkat, metabolisme otak meningkat.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya kejang berulang adalah
1. Usia saat kejang pertama kali kurang dari 18 bulan
2. Adanya riwayat kejang demam dalam satu tingkat hubungan keluarga (saudara kandung, ayah, ibu)
3. Kejang demam terjadi pada suhu tidak terlalu tinggi (<380C, rektal)
4. Jarak antara awal panas dan terjadinya kejang < 1 jam
Faktor risiko terjadinya epilepsi di kemudian hari
1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama
2. Kejang demam kompleks
3. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung.

20
1.6 Prognosis
Prognosis kejang demam baik. Angka kematian berkisar 0,64% - 0,75%. Sebagian besar penderita kejang demam sembuh
tanpa cacat, sebagian kecil berkembang menjadi epilepsi, dan sangat jarang meninggalkan gejala sisa berupa cacat neurologis atau
gangguan mental. Sepertiga penderita kejang demam pertama akan mengalami bangkitan ulang kejang demam.

Prognosis pasien ini

Prognosis untuk kehidupan (quo ad vitam) : baik (ad bonam) karena tidak ada komplikasi, seperti defisit neurologis, serta
keadaan pasien membaik. Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) : meragukan tapi baik (dubia ad bonam) pada anak ada
kemungkinan terjadi kejang berulang saat demam, jika demam dapat dengan cepat diatasi maka risiko kejang dapat diturunkan.
Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad fungsionam) : Baik (ad bonam) tampak pada keadaan umum dan tanda vital, tidak ada
defisit neurologis, ataupun kecacatan tubuh.

21
2. Faringitis Akut
2.1 Definisi dan Epidemiologi
Faringitis Akut adalah peradangan akut membran mukosa faring dan struktur lain di sekitarnya dimana jarang terjadi infeksi lokal
pada faring atau tonsil saja. pengertian secara luas mencakup tonsillitis, nasofaringitis dan tonsilofaringitis.
Faringitis didiagnosa sebanyak 11 juta kasus di klinik dan unit emergency di Amerika. Kebanyakan kasus disebabkan oleh virus.
Strepococus beta-hemolitikus group A(GABHS) yang adalah penyebab bakteri paling sering, tercatat sebanyak 25-30 % dari seluruh
kasus faringitis akut pada anak, sementara pada dewasa tercatat 5-20%.
Insidens meningkat sesuai dengan bertambahnya umur (puncak usia 4-7 th), insiden dipengaruhi oleh perubahan musim.
Faringitis berulang diduga karena reinfeksi oleh kuman yang sama (homolog) atau berbeda (heterolog).

2.2 Etiologi
Virus
Influenzae A dan B
Parainfluenzae
Adenovirus
Rhinovirus
Jarang: virus coxsackie, echovirus, herpes simplex dan Epstein-Barr
Bakteri
Terbanyak Streptokokus beta hemolitikus grup A (15-20%)
Streptococcus non group A
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Bacteroides fragilis
Corynebact Diphtheriae
Neisseria gonorrhoeae
Kuman atipikal (klamidia dan mikoplasma)

22
2.3 Diagnosis
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Faringitis streptokokus grup A : nyeri tenggorok, disfagia, eksudat tonsil/faring, demam (diatas 38oC ), pembesaran kelenjar leher
anterior, tidak ada batuk.
Faringitis karena virus : rhinorea, suara serak, batuk, konjungtivitis. Pada beberapa kasus disertai diare, ulkus di palatum mole dan
dinding faring serta eksudat di palatum dan tonsil yang sulit dibedakan dengasn eksudat karena faringitis streptokokus.
Pemeriksaan Penunjang
Baku emas: pemeriksaan kultur apusan tenggorok
Pemeriksaan kultur ulang setelah terapi tidak rutin direkomendasikan
Rapid antigen detection test
Untuk mendeteksi antigen Streptokokus grup A. mempunyai spesifisitas tinggi, sensitifitas rendah.
Tes antibodi terhadap streptococcus (ASTO)

Diagnosis
AAFP(Association of American Family Phisician) merekomendasikan penatalaksanaan pasien dengan gejala nyeri tenggorokan
sebagai berikut:

23
 Modifikasi Skor Centor dan Pedoman Pemeriksaan kultur (Mc Isaac WJ, 2004)

Pengobatan

24
 Pengobatan berdasarkan skor adalah terapi antibiotik empiris/sesuai kultur dan terapi simptomatik. Pemberian antibiotik harus
berdasarkan gejala klinis dugaan faringitis streptokokus dan diharapkan didukung hasil Rapid antigen detection test dan/atau kultur
positif dari usap tenggorok yang bertujuan untuk menangani fase akut dan mencegah gejala sisa. Antibiotik empiris dapat diberikan pada
anak dengan klinis mengarah ke faringitis streptokokus, tampak toksik dan tidak ada fasilitas pemeriksaan laboratorium. Berikut pilihan
obatnya:
penisilin V oral 15-30 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis selama 10 hari atau
Amoksisilin 50mg/kgBB/hari dibagi 2 selama 6 hari.
Bila alergi penisilin dapat diberikan
Eritromisin etil suksinat 40 mg/kgBB/hari atau
Eritromisin estolat 20-40 mg/kgBB/hari dengan pemberian 2,3 atau 4 kali perhari selama 10 hari.
azitromisin dosis tunggal 10 mg/kgBB/hari selama 3 hari
Penanganan faringitis streptokokus persisten :
Klindamisin oral 20-30 mg/kgBB/hari (10 hari) atau
Amoksisilin clavulanat 40 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis selama 10 hari atau
Injeksi benzathine penicillin G intramuskular, dosis tunggal 600.000 IU (BB<30 kg) atau 1.200.000 IU (BB>30 kg).

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

25
 Seorang anak, 28 bulan datang dengan mendadak kejang di rumah. Kejang selama <5 menit, kelojotan seluruh tubuh, mata mendelik ke
atas. Saat kejang anak tidak sadar. Sebelum dan sesudah kejang anak sadar. Kejang berhenti sendiri. Saat di IGD anak sudah tidak kejang.
2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami demam tinggi 39oC terus menerus, demam turun setelah diberi paracetamol, namun
setelah beberapa jam demam lagi. Anak masih mau makan dan minum tapi hanya sedikit. Batuk (-), pilek (-), nyeri telan (+), keluar
cairan dari telinga (-), bintik-bintik merah di kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), rewel saat BAK (-). BAK kuning, jumlah cukup,
anak belum BAB 1 hari.

2. Objektif :
Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi demam suhu mencapai 39.8 C. Frekuensi nafas 38 x/menit , nadi
meningkat 118 x/menit. Selain itu dari pemeriksaan fisik didapatkan faring hiperemis. Pemeriksaan neurologis yang mengarah pada
tanda dan gejala meningitis tidak ditemukan. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukosit yang meningkat (13.170mm3/ul).

3. Assesment :
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan dimana dari anamnesis berdasarkan keterangan ibu pasien didapatkan kriteria yang mengarah
kepada diagnosis Kejang demam yaitu
- Pasien baru pertama kali ini demam disertai dengan kejang
- Pada riwayat penyakit sebelumnya pasien tidak pernah kejang baik saat demam maupun tidak
Kemudian dari sifat kejang yang terjadi mengarahkan diagnosis kepada kejang demam simplek dengan sifat kejang sebagai berikut
- Kejang berlangsung kurang dari 15 menit
- Saat kejang kedua tangan kaku ( kejang bentuk umum tonik)
- Kejang Tidak berulang dalam 24 jam

26
 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi atau mencari
penyebab lain misalkan gastroenteritis dehidrasi disertai demam . pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah tepi,
elektrolit dan gula darah . Pada kasus ini pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukosit yang meningkat kemungkinan terdapat
infeksi ekstrakranial.
Pungsi Lumbal
Pemeriksaan LCS dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko terjadinya meningitis bakterialis
adalah 0,6% - 6,7%.
Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas.
Oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada:
a. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan.

b. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan.

c. Bayi >18 bulan tidak rutin (jika dicurigai menderita meningitis).

Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal. Pada pemeriksaan fisik neurologis kasus ini tidak
ditemukan tanda meningitis

Pencitraan
Pemeriksaan imaging (CT scan atau MRI) jarang sekali dikerjakan ,dapat diindikasikan pada keadaan :

27
 a. Kelainan neurologi fokal yang menetap (hemiparesis)
b. Paresis nervus IV dan Papiledema
Elektroensefalografi
Pemeriksaan EEG tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien
kejang demam.oleh karena itu tidak direkomendasikan.

4. Plan

a. Diagnosis
Kejang Demam Sederhana
Faringitis Akut
b. Penatalaksanaan
Hal yang perlu dilakukan dalam managemen penanganan kejang demam, yaitu
(1) pengobatan fase akut
(2) pengobatan rumatan terhadap pencegahan berulangnya kejang demam.
Pengobatan fase akut saat kejang
Biasanya kejang berlangsung singkat dan pada saat pasien datang kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat
yang paling cepat menghentikan keang adalah diazepam diberikan secara intravena 0.3-0.5 mg/kg perlahan lahan dengan kecepatan 1-
2mg/menit dalam waktu 3-5menit dengan dosis maksimal 20 mg.
Obat yang praktis diberikan orang tua dirumah adalah diazepam rektal dengan dosis 0.5-0.75/kg atau diazepam rektal 5mg untuk berat
badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk anak dengan berat badan 10kg. Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap
kejang dianjurkan kerumah sakit dan diberikan diazepam intravena 0.3-0.5 mg/kgbb. Bila kejang belum berhenti diberikan fenitoin
secara intravena dengan dosis awal 10-20mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti pasien
harus di rawat di ruang intensif.

28
 Pemberian Antipiretik
Kejang demam terjadi akibat adanya demam, maka tujuan utama pengobatan adalah mencegah demam meningkat. Dosis paracetamol
yang digunakan adalah 10-15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari.
Pengobatan Rumat
Phenobarbital dan valproic acid efektif untuk menurunkan resiko berulangnya kejang demam. Obat pilihan saat ini yang adalah valproic
acid. Berdasarkan buktu ilmiah, kejang demam tidak berbahaya dan penggunaan obat dapat menyebabkan efek samping, oleh karena itu
pengobatan rumat hanya diberikan pada kasus selektif dan dalam angka pendek . Phenobarbital dapat menimbulkan gangguan perilaku
dan kesulitan belajar, sebagian kecil kasus valproic acid dapat menyebabkan gangguan fungsi hati. Dosis valproic acid 15-40
mg/kgbb/hari dalam 1-2 dosis, dan phenobarbital 3-4 mg/kgbb/hari 1-2 dosis.
Pemberian rumatan hanya jika kejang demam menujukan salah satu ciri berikut :
- Kejang lama durasi >15 menit
- Ada kelainan neurologis sesudah dan sebelum kejang , misal hemiparesis,cerebral palsy, retardasi mental dan hidrosefalus
- Kejang fokal
Pengobatan rumat dipertimbangkan bila :
- Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam
- Kejang demam pada bayi usia 12 bulan kurang
- Kejang demam frekuensi 4 kali dalam setahun

0-10 menit
Di rumah Diazepam per rektal
5mg supp untuk BB <12
kg
5mg supp untuk BB >12
kg

Di UGD Diazepam 0,25-0,5

10 menit
mg/ kgbb iv
(kecepatan 2 29
mg/menit, maksimal
 Airway
Breathing ata
Circulation Midazolam
u 0,2 mg/
kgbb buccal atau im
max 10 mg

Kejang berlanjut 5-
Fenitoin 20 mg/ kgbb iv 10 Fenobarbital 20 mg/ kgbb iv 20 menit
(injeksi dalam 20 menit, (injeksi > 10 menit) max Dapat
dalam 50 ml NaCl 0,9%) max 1000g ditambahkan
Dapat fenobarbital 5
ditambahka Kejang berlanjut mg-10 mg/ kgbb
n fenitoin 5 5-10 iv
mg-10 mg/ Fenobarbital 20 mg/ kgbb iv Fenitoin 20 mg/ kgbb iv
kgbb iv (injeksi > 10 menit) max (injeksi dalam 20 menit, 30 menit
1000g dalam 50 ml NaCl 0,9%) max
1000 mg
Terapi
Kejang berlanjut 5-10
IGD
ICU Refrakter status >60 menit
epileptikus

IGD
- Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign
- IVFD Ringer Asetat 15 tpm(untuk memenuhi kebutuhan cairan dan sarana untuk memberikan obat secara intravena)
- PCT inj. 4x10 mg iv
- Paracetamol supp 1x80mg ( untuk menurunkan demam)
- Konsul dengan spesialis anak

30
 Rawat Inap
Instruksi dokter spesialis anak
- IVFD Ringer Asetat 15 tpm (untuk memenuhi kebutuhan cairan dan sarana untuk memberikan obat secara intravena)
- PCT inj. 4x12,5 mg iv
- Metamizole Na inj. 3x1/6 ampul (167 mg) iv
- Cefotaxime inj. 3x200 mg iv
- Phenobarbital 3x10 mg (antikonvulsan sebagai pengobatan rumat/profilaksis)

c. Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis anak untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut, hal ini guna menghilangkan dan
mengendalikan gejala kejang demam serta mencegah kejang berulang.

d. Edukasi
Edukasi pada pasien dan keluarga
- Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis yang baik.
- Memberitahukan cara penanganan apabila terjadi demam yang disertai kejang dirumah mengenai obat dan cara pemberiannya, yaitu;
1. Tetap tenang dan jangan panik
2. Longgarkan pakaian terutama disekitar leher
3. Posisikan anak telentang dengan kepala miring, walaupun lidah tergigit jangan masukan sesuatu kedalam mulut
4. Beri diazepam rektal ( jangan berikan jika kejang sudah berhenti)
5. Bawa ke pelayanan kesehatan terdekat

31