LAPORAN JAGA BANGSAL

11 Februari 2013
Residen jaga : dr. Ninda
Coass jaga : Nessia Dyah Anggraini
Vania Nurul S

Identitas
Nama : Nn. An
Usia
: 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Cipondoh
Masuk RS : 11 Februari 2013 pukul 18.05 WIB

Anamnesis
Keluhan utama :

Demam sejak 19 hari SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang
sejak 19 hari SMRS pasien mengeluhkan demam,
demam tidak terlalu tinggi, demam paling sering
dirasakan terutama pada pagi (sekitar jam 8-11
pagi) dan malam hari, keringat malam hari (-),
menggigil (-), periode bebas demam (-), Pasien
mengeluhkan nafsu makan turun, tapi pasien msh
bisa makan, minum sedikit. Batuk (-), sesak (-),
mual (-), muntah(-), BAB cair (-), konstipasi (-),

BAK sering, tapi pasien merasakan rasa tidak

tuntas saat berkemih. warna urine kuning
jernih, riwayat kencing berdarah (-), rasa
panas saat berkemih (-).
pasien mengaku 4 bulan yang lalu pernah
didiagnosis mengalami demam tifoid dan
sudah diobati tapi hanya rawat jalan.

Riwayat Penyakit
RPD
Riw Endometriosis :
(+), sejak 3 tahun
yang lalu
Riw HT: (-)
Riw DM: (-)
RPK:
Riw HT: (-)
Riw DM: (-)
Riw Peny Jantung: (-)

Pemeriksaan Fisik
KU/KES : TSS/CM
Tanda vital
TD
N
RR
S
Berat badan
Tinggi Badan
IMT

:
:
:
:

100/80 mmHg
78 x menit, regular, isi cukup
18 x/menit
36,6oC

: 45 kg
: 155 cm
: 18,75 (normoweight)

Status Generalis
Kepala :

normocephal
Mata :
Konj. anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Telinga :
normotia, sekret -/-, serumen (-/-)
Hidung :
deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)
Tenggorokan :
mukosa oral lembab, faring hiperemis (-), T1-T1
tenang.

Status Generalis
Leher : KGB tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O
Paru :
I : Normochest, simetris saat statis & dinamis,
retraksi supraclavicula, intercostal (-)
P : Fremitus taktil kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapang paru
A : SN Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing-/-

Status Generalis
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas jantung kanan ICS IV linea

parastrenalis dekstra, batas jantung kiri ICS

IV linea mid clavicula sinistra, apex jantung
ICS III linea parasternal sinistra.
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Status Generalis
Abdomen

I : cembung, lemas, massa (-)

A : bising usus (+) normal
P : NT (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
P : nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat, CTR < 2 detik,
sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang
Lab

Hb : 12,1 (12-16)
Hct : 39% (37-47)
Eritrosit : 5,7 juta/uL

(4,3-6 )
Leukosit : 9200/uL
(4800-10.800)
Trombosit : 348000/uL
(150000-400000)
MCV/MCH/MCHC :
69/21/31

Ureum : 47 mg/dL (20-50)

Kreatinin: 0,7 mg/dL (0,5-1,5)
Natrium : 138 mEq/L
Kalium : 4,1 mEq/L
Klorida : 103 mEq/L
GDS : 123 g/dL (< 140)

Urinalisis
pH: 6,0
BJ: 1030
Protein: Glukosa: Bilirubin: Nitrit: Keton: Urobilinogen: -

eritrosit: 4-4-6
Leukosit: 8-8-10
Torak: Kristal: Ca Oxalat +
Epitel: pos ++
Lain-lain: bakteri +

Daftar Masalah
1. Obs Febris H19 e.c Infeksi Saluran
Kemih

Pengkajian
1. Obs febris H 19 e.c infeksi saluran kemih

Atas dasar:
Ax: demam sejak 19 hr SMRS, demam tdk tinggi,
penurunan nafsu makan, rasa tdk tuntas saat berkemih
dan peningkatan frekuensi berkemih
Px: Lab:
Urinalisis
eritrosit: 4-4-6
Leukosit: 8-8-10
Kristal: Ca Oxalat +
Epitel: pos ++
Lain-lain: bakteri +

R Dx: Kultur urine, cek ulang DL + diff count.

Terapi:
IVFD NaCl 0,9% 500 ml/ 24 jam
Diet biasa 1900 kal
Ciprofloxacin 2 x 200 mg iv
Ranitidin 2 x 1 amp
Paracetamol 3 x500 mg p.o

Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA
KASIH