08 November 2012
Dokter Jaga: dr. Nuri dan dr. Lira
Koas Jaga: Wendy dan Selena
Identitas
Nama
: Ny. Y
Usia
: 41 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Kemayoran, Jakarta
Jam masuk UGD: 17.55 WIB
Anamnesis
Keluhan utama :
Penurunan kesadaran sejak pk. 16.00 (2 jam
SMRS)
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes
serupa
Tidak ada riwayat penyakit yang lain.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran
: Delirium
Tanda vital
TD
: 120/80 mmHg
N : 84 x/m
RR
: 28 x/m
S
: 35,7oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Normocephal, rambut hitam, distribusi merata.
Mata :
CA +/+ SI -/Telinga :
normotia, sekret -/-, darah -/Hidung :
deviasi septum (-), sekret -/-, darah -/Tenggorokkan :
faring hiperemis (-), T1-T1 tidak hiperemis.
Pemeriksaan Fisik
Leher :
KGB tidak membesar, JVP 5-2 cmH20
Paru :
I : Tampak sesak, pernafasan cepat dan
dalam
Bau aseton (-)
P : Fremitus taktil simetris pada kedua
hemitoraks
P : Sonor di semua lapang paru
A : SN Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Pemeriksaan Fisik
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P :
Batas jantung kanan ICS V linea parastrenalis
dextra
Batas jantung kiri ICS IV linea midclavicula
sinistra
Apex jantung ICS III linea parasternal sinistra
Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Datar, BU (+) N, supel, NT (-), hepar
dan lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Akral dingin, edema -/-/-/-, ulkus
diabetik di pedis sinistra
Pemeriksaan Penunjang
Gula darah sewaktu (pk. 19.00)
45 mg/dL
Gula darah sewaktu (pk. 21.00)
226 mg/dL
*diperiksa menggunakan alat one touch
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium pk. 19.00 (diambil setelah
pemberian dexstrosa 40%)
Hematologi
Hb : 5,0 g/dL ()
Ht : 15% ()
Eritrosit
: 1,8 ()
Leukosit : 42.500 ()
Trombosit : 627.000 ()
MCV
: 80 f
MCH
:27 pg
MCHC :35 g/dL
Kimia Klinis
Ureum : 102 mg/dL ()
Kreatinin: 1,8 mg/dL ()
Natrium : 132 mEq/L
Kalium : 3,5 mEq/L
Klorida : 94 mEq/L
GDS : 469 mg/dL ()
EKG
EKG
Resume
Seorang perempuan berusia 41 tahun datang dengan
Resume
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Delirium
Tanda vital
Resume
Laboratorium
Hb : 5,0 g/dL ()
Ht
: 15% ()
Eritrosit
: 1,8 ()
Leukosit : 42.500 ()
Trombosit : 627.000 ()
Ureum : 102 mg/dL ()
Kreatinin: 1,8 mg/dL ()
GDS : 469 mg/dL ()
Daftar Masalah
1. Penurunan Kesadaran et causa
Pengkajian
Penurunan Kesadaran et causa Hipoglikemia
dan Sepsis et causa ulkus diabetik pada
Diabetes Melitus tipe II
S : Tidak merespon saat dibangunkan dari
tidur
O : Kesadaran Delirium, Akral dingin,
Luka pada pedis sinistra tertutup perban.
GDS 45 mg/dL, Leukosit 42.500/L
RR : 28 x/m, S : 35,7oC
Pengkajian
Penurunan Kesadaran et causa Hipoglikemia dan
Sepsis et causa ulkus diabetik pada Diabetes
Melitus tipe II
A : Penurunan Kesadaran et causa Hipoglikemia
dan
Sepsis et causa ulkus diabetik pada Diabetes
Melitus
tipe II
P :
Rencana diagnosis: pemeriksaan AGD, konsul
Pengkajian
Penurunan Kesadaran et causa Hipoglikemia
dan Sepsis et causa ulkus diabetik pada
Diabetes Melitus tipe II
P:
Rencana terapi:
Dextrosa 40%
Injeksi
meropenem 3 x 1
Metronidazol 3 x 500 mg IV
Evaluasi gula darah setiap 4 jam bila GD < 200
mg/dl berikan
IVFD Dextrosa 5% : NS = 1: 4, 30 tetes per menit
Pengkajian
Anemia
S : O : Konjungtiva anemis +/+. Pemeriksaan Hb
5,0
Ht: 15%Eritrosit 1,8 juta/L, MCV : 80 f
MCH :27 pg, MCHC :35 g/dL
A : Anemia normositik normokrom
P : Transfusi PRC hingga Hb 8 g/dl
Pengkajian
Acute Kidney Injury dd/ Acute on Chronic Kidney
Disease
S : O : Ureum : 102 mg/dL , Kreatinin: 1,8 mg/dL
A : Acute Kidney Injury dd/ Acute on Chronic
Kidney Disease
P : Pemeriksaan Ureum dan Kreatinin setiap
12 jam
Foto thorax
Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA
KASIH