Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN JAGA UGD

08 November 2012
Dokter Jaga: dr. Nuri dan dr. Lira
Koas Jaga: Wendy dan Selena

Identitas
Nama
: Ny. Y
Usia
: 41 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Kemayoran, Jakarta
Jam masuk UGD: 17.55 WIB

Anamnesis
Keluhan utama :
Penurunan kesadaran sejak pk. 16.00 (2 jam
SMRS)

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan penurunan kesadaran

sejak pk. 16.00. Ketika diajak berbicara dan


dibangunkan dari tidur, pasien tidak merespon.
Pada pk. 07.00 pagi harinya, pasien minum obat
diabetesnya (Glibenklamide) dan pasien makan
bubur saja. Siang harinya, pasien tidak makan.
Pasien tidak mengeluhkan apapun kepada
keluarga.
Pada pk. 14.00 pasien berkata merasa
mengantuk dan ingin tidur sebentar, namun saat
dibangunkan tidak ada respon dari pasien.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes

Melitus sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat


penurunan kesadaran sebelumnya disangkal
oleh keluarga.
Terdapat luka pada kaki kiri pasien tertutup
kasa dan luka sudah ada sejak tiga bulan
yang lalu.
BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.
Riwayat hipertensi, asma, TBC, penyakit
jantung, alergi dan penyakit ginjal disangkal
oleh keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu


Sebelumnya tidak pernah mengalami hal

serupa
Tidak ada riwayat penyakit yang lain.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Diabetes Melitus pada ibu dan nenek pasien.
Riwayat Hipertensi, TBC, asma, alergi disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran
: Delirium
Tanda vital
TD
: 120/80 mmHg
N : 84 x/m
RR
: 28 x/m
S
: 35,7oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Normocephal, rambut hitam, distribusi merata.
Mata :
CA +/+ SI -/Telinga :
normotia, sekret -/-, darah -/Hidung :
deviasi septum (-), sekret -/-, darah -/Tenggorokkan :
faring hiperemis (-), T1-T1 tidak hiperemis.

Pemeriksaan Fisik
Leher :
KGB tidak membesar, JVP 5-2 cmH20
Paru :
I : Tampak sesak, pernafasan cepat dan
dalam
Bau aseton (-)
P : Fremitus taktil simetris pada kedua
hemitoraks
P : Sonor di semua lapang paru
A : SN Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Pemeriksaan Fisik
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P :
Batas jantung kanan ICS V linea parastrenalis

dextra
Batas jantung kiri ICS IV linea midclavicula
sinistra
Apex jantung ICS III linea parasternal sinistra

A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Datar, BU (+) N, supel, NT (-), hepar
dan lien tidak teraba.

Ekstremitas :
Akral dingin, edema -/-/-/-, ulkus
diabetik di pedis sinistra

Pemeriksaan Penunjang
Gula darah sewaktu (pk. 19.00)
45 mg/dL
Gula darah sewaktu (pk. 21.00)
226 mg/dL
*diperiksa menggunakan alat one touch

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium pk. 19.00 (diambil setelah
pemberian dexstrosa 40%)

Hematologi
Hb : 5,0 g/dL ()
Ht : 15% ()
Eritrosit
: 1,8 ()
Leukosit : 42.500 ()
Trombosit : 627.000 ()
MCV
: 80 f
MCH
:27 pg
MCHC :35 g/dL

Kimia Klinis
Ureum : 102 mg/dL ()
Kreatinin: 1,8 mg/dL ()
Natrium : 132 mEq/L
Kalium : 3,5 mEq/L
Klorida : 94 mEq/L
GDS : 469 mg/dL ()

EKG

EKG

Resume
Seorang perempuan berusia 41 tahun datang dengan

penurunan kesadaran sejak pk. 16.00. Ketika diajak


berbicara dan dibangunkan dari tidur, pasien tidak
merespon.
Terakhir minum obat (Glibenklamid) pk. 07.00 dan
makan hanya pagi saja (bubur)
Pada pk. 14.00 pasien tidur namun saat dibangunkan
tidak ada respon dari pasien.
Riwayat Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat penurunan kesadaran sebelumnya (-).
Terdapat luka pada kaki kiri pasien tertutup kasa dan
luka sudah ada sejak tiga bulan yang lalu.

Resume
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Delirium
Tanda vital

TD : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, RR : 28 x/m, S :


35,7oC
Mata: CA +/+
Pemeriksaan dengan one touch
Gula darah sewaktu (pk. 19.00): 45 mg/dL
Gula darah sewaktu (pk. 21.00): 226 mg/dL

Resume
Laboratorium
Hb : 5,0 g/dL ()
Ht
: 15% ()
Eritrosit
: 1,8 ()
Leukosit : 42.500 ()
Trombosit : 627.000 ()
Ureum : 102 mg/dL ()
Kreatinin: 1,8 mg/dL ()
GDS : 469 mg/dL ()

Daftar Masalah
1. Penurunan Kesadaran et causa

Hipoglikemia dan Sepsis et causa


ulkus diabetik pada Diabetes Melitus
tipe II
2. Anemia
3. Acute Kidney Injury (AKI) dd/ Acute
on Chronic Kidney Disease

Pengkajian
Penurunan Kesadaran et causa Hipoglikemia
dan Sepsis et causa ulkus diabetik pada
Diabetes Melitus tipe II
S : Tidak merespon saat dibangunkan dari
tidur
O : Kesadaran Delirium, Akral dingin,
Luka pada pedis sinistra tertutup perban.
GDS 45 mg/dL, Leukosit 42.500/L
RR : 28 x/m, S : 35,7oC

Pengkajian
Penurunan Kesadaran et causa Hipoglikemia dan
Sepsis et causa ulkus diabetik pada Diabetes
Melitus tipe II
A : Penurunan Kesadaran et causa Hipoglikemia
dan
Sepsis et causa ulkus diabetik pada Diabetes
Melitus
tipe II
P :
Rencana diagnosis: pemeriksaan AGD, konsul

bagian bedah untuk debridement luka,

Pengkajian
Penurunan Kesadaran et causa Hipoglikemia
dan Sepsis et causa ulkus diabetik pada
Diabetes Melitus tipe II
P:
Rencana terapi:
Dextrosa 40%
Injeksi

meropenem 3 x 1
Metronidazol 3 x 500 mg IV
Evaluasi gula darah setiap 4 jam bila GD < 200
mg/dl berikan
IVFD Dextrosa 5% : NS = 1: 4, 30 tetes per menit

Pengkajian

Anemia
S : O : Konjungtiva anemis +/+. Pemeriksaan Hb

5,0
Ht: 15%Eritrosit 1,8 juta/L, MCV : 80 f
MCH :27 pg, MCHC :35 g/dL
A : Anemia normositik normokrom
P : Transfusi PRC hingga Hb 8 g/dl

Pengkajian
Acute Kidney Injury dd/ Acute on Chronic Kidney
Disease
S : O : Ureum : 102 mg/dL , Kreatinin: 1,8 mg/dL
A : Acute Kidney Injury dd/ Acute on Chronic
Kidney Disease
P : Pemeriksaan Ureum dan Kreatinin setiap
12 jam
Foto thorax

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

TERIMA
KASIH