BORANG PRPK 1/2007

TIMBALAN PENDAFTAR KANAN

BAHAGIAN PENGURUSAN REKOD PELAJAR DAN KONVOKESYEN
PEJABAT PENDAFTAR
40450 UiTM SHAH ALAM
SELANGOR DARUL EHSAN
TEL : 03-55443130, 3114, 3115, 3117, 3118 FAKSMILI : 03-55443111

BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN SKROL

BUTIRAN PEMOHON
Nama Penuh

No. Kad Pengenalan (Lama) Kod Program

(Baru) Jantina L P
No Pelajar

Nama Program
Tarikh Konvokesyen
Alamat

No Telefon
Cara Tuntutan Ambil Sendiri Pos

Tandatangan Pemohon ________________________ Tarikh ___________________

BUTIRAN WAKIL (sekiranya pemohon mewakilkan tuntutan:)

Nama Penuh
No. Kad Pengenalan (Lama)
(Baru) Jantina L P

Tandatangan Wakil ________________________ Tarikh ___________________

Sila sertakan bersama :

1) Salinan MyKad Pemohon

2) Salinan MyKad Wakil (sekiranya pemohon mewakilkan tuntutan)
3) Bil Bayaran Konvokesyen yang telah dibayar

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima ________________________ Untuk Tindakan ____________________