Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, 02 Juli 2015

Nomor : VER / 305 / VII / 2015 / RS Bhayangkara

Lampiran : -
Perihal : Hasil VeR an. EDY CHANDRA

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

-------Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johan Idrus No. 1 Pontianak, melalui surat tertanggal 01
Juli 2015 Nomor : VER / 172 / VII / 2015 yang ditandatangani oleh GUSMAN, Pangkat Ajun
Inspektur Polisi Satu, NRP 63020305 Jabatan Ka. SPKT B dan diterima hari Rabu Tanggal 01
Juli 2015, maka dengan ini saya, dr. Agil Al Jufri yang merupakan dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo - Biddokkes Polda Kalimantan Barat yang
kemudian melakukan konsul kepada dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes sebagai dokter
Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo - Biddokkes
Polda Kalimantan Barat, menerangkan bahwa pada hari Rabu Tanggal 01 Juli 2015 jam 21.45
WIB, di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah
memeriksa seseorang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan juga telah
dibenarkan oleh orang tersebut :--------------------------------------------------------------------------------

Nama : EDY CHANDRA --------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI --------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl Lahir : PONTIANAK, 13 APRIL 1978 ---------------------------------------
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA ------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA -------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM ---------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal / Kediaman : JL. SEI. JAWI DALAM, GG. IKRAR, NO. 57B,
PONTIANAK BARAT
-----------------------------------------------------------------------------

-------Berdasarkan surat permintaan diatas, orang tersebut mengalami luka robek di belakang
telinga kanan dalam kasus pengeroyokan yang terjadi pada hari Rabu Tanggal 01 Juli 2015
sekira jam 17.15 WIB di depan Freshmart Jl. KHA Dahlan Kec. Pontianak Kota. ---------------------

Anamnese / Riwayat Singkat Kejadian : Orang tersebut mengaku dipukul oleh lebih dari 10
orang dengan tangan kosong dan kunci motor, penganiayaan yang terjadi pada hari Rabu
Tanggal 01 Juli 2015 sekitar jam 17.15 WIB di depan Freshmart Jl. KHA Dahlan Kec. Pontianak
Kota, akibatnya orang tersebut merasa sakit pada bagian yang dipukul. ---------------------------------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------

 Halaman 2 dari 4 halaman

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : -------------------
A. IDENTITAS : -----------------------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Umur :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Berat badan :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Tinggi badan :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Kesan gizi :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
i. Ciri ciri lain :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------

1. Keadaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pernapasan :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Suhu badan :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Kelainan Fisik : --------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Wajah :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
--------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Mata :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------------------------------
 Halaman 3 dari 4 halaman

o Selaput kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan

----------------------------------------------------------------------------------------------
o Selaput biji mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------------------------------
o Selaput bening mata : Jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan
----------------------------------------------------------------------------------------------
o Pupil mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------------------------------
o Pelangi mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Hidung :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
d. Telinga :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Lubang telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah sekitar telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
e. Mulut :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Rongga mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Lidah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Gigi-geligi :
---------------------------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas : Gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
-------------------------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang bawah : Gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
-------------------------------------------------------------------------------------------
o Langit-langit mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
f. Dagu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Halaman 4 dari 4 halaman

c. Dada : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Bahu :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bahu kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bahu kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Perut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Dubur :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Liang dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak bawah :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------------------
j. Alat kelamin : Laki laki
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Kantung buah pelir : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan
--------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Tulang tulang : --------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Tulang tulang dada : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Halaman 5 dari 4 halaman

d. Tulang tulang iga : Tidak ada kelainan

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Tulang tulang punggung : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Tulang tulang panggul : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------KESIMPULAN :-----------------------------------------------
Dari fakta fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang laki laki, umur tiga puluh tujuh tahun, warna kulit sawo
matang, gizi baik, pada saat pemeriksaan luar di tubuh orang tersebut ditemukan adanya luka
luka berupa sebuah luka lecet dan sebuah luka terbuka pada belakang telinga kanan akibat
kekerasan tumpul, terdapat sebuah luka lecet di punggung kiri akibat kekerasan tumpul, yang
mana luka luka tersebut tidak menghalangi orang tersebut untuk melaksanakan kegiatannya
sehari-hari sebagai seorang karyawan swasta.----------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------PENUTUP :--------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -------------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa

dr. Agil Al Jufri

Dokter konsulen

dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes

No. Reg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072