Identitas Pasien

Nama
: Ny. Y
Jenis Kelamin: Perempuan
Usia : 30 tahun
Alamat
: Kota Baru
Agama
: Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : 28/9/2015, pkl. 13.30
WIB

Keluhan Utama
Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
pasca KLL 15 menit SMRS.
Pasien dibonceng oleh suami menggunakan
sepeda motor. Saat motor akan membelok
dengan kecepatan 20 km/jam, motor lalu
ditabrak dari belakang oleh motor lain yang
sangat laju, sehingga motor yang ditumpangi
pasien terjatuh. Pasien lalu terjatuh dari motor,
helm yang dikenakan terlepas. Pasien tidak
mengingat posisi terjatuhnya.
Pasien sempat pingsan 3 menit, lalu pasien
sadar dan dibawa ke IGD RS.
Di IGD, pasien muntah 4 kali, lalu keluar
darah dari telinga dan hidung.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien hamil anak kedua, usia
kehamilan 5 bulan. Pasien lupa
dengan HPHT. Nyeri pada perut
disangkal, nyeri pada kemaluan
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-)
DM (-)
Riwayat trauma sebelumnya
disangkal

 A: Tidak ada sumbatan jalan napas

B: RR 28 kali/menit-> diberikan O2 4
lpm via nasal kanul.
C : Nadi 97 kali/menit, kuat angkat,
reguler; akral hangat; CRT < 2 detik;
D : GCS E4V5M6, Pupil isokor
E : Vulnus Laceratom a/r parietal
sinistra
Multiple vulnus ekskoriatum a/r
frontalis
Vulnus Ekskoriatum a/r pedis sinistra

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak sakit berat
Kesadaran : Kompos mentis, GCS
E4V5M6
Tanda vital :
TD: 120/70
Nadi : 80 kali per menit
Napas : 16 kali per menit
Suhu : 36 0C

Pemeriksaan fisik
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Refleks cahaya (+/+), pupil
isokor (3mm/3mm), Racoon Eyes (-)
Teling : Jejas (-), Otorrhea (-/+), Bettle Sign (-)
Hidung : Jejas (+), Rhinorrhea (+/+), Deviasi septum
(-), Anosmia (-/-), Halo Test (+)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara Nafas Dasar Vesikuler (+/+), Rh (-/-),
Wh
(-/-)
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Denyut Jantung Janin : 152x/menit,
Tinggi Fundus Uteri : 20 cm

Vulnus laceratum a/r parietal

sinistra
(terdapat sebuah luka terbuka pada regio parietal sinistra,
ukuran panjang 10 cm, bentuk tidak beraturan, tepi tidak
rata, dasar luka otot)

Multiple Vulnus Ekskoriatum

a/r facialis
(terdapat beberapa buah luka lecet pada regio facialis, dengan
ukuran tebesar 7 x 2cm dan terkecil 1x1 cm)

Vulnus ekskoriatum a/r pedis

sinistra
(terdapat sebuah luka lecet pada regio pedis sinistra, ukuran
panjang 5x5 cm)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab
(29/9/2015)
Hb : 10,6 g/%
HT : 30
Leukosit : 13.200/mm3
Trombosit :
290.000/mm3
Eritrosit : 3,22
juta/mm3

Diagnosis
CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Vulnus laceratum a/r parietal sinistra
Multiple Vulnus ekskoriatum a/r
facialis
Vulnus ekskoriatum a/r pedis sinistra
G2P1A0H1

Rencana Pemeriksaan
CT Scan bone window
USG kandungan

Tata Laksana

Elevasi 30o
Observasi di IGD
IVFD NaCl + drip tramadol 1 amp 25 tpm
Piracetam 3 x 1 amp
Citicolin 3 x 1 amp
Ranitidin 2 x 1 amp
Metoclopramide 3 x 1 amp
Asam traneksamat 2 x 1 amp
Cephalexin 2 x 1 gram

Observasi
Wakt
u

TD

HR

RR

GCS

Keluhan

14.30

80/50

84

28

35,1

E4V5M6

Nyeri kepala (+),

Muntah (+), Otorrhea
(+), Rinorrhea

IVFD NaCl 500 ml

15.30

100/6
0

104

28

35,8

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(+), Otorrhea (+),
Rinorrhea (+)

16.30

100/6
0

100

28

35,4

E4V5M6

Nyeri kepala (+),

Muntah (+), Otorrhea
(+), Rinorrhea

17.30

90/60

80

28

36,3

E4V5M6

Nyeri kepala (+),

Muntah (-), Otorrhea
(-), Rinorrhea (-)

18.30

90/60

84

24

36,2

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(-), Otorrhea (-), Rinorrhea
(-)

Observasi
Wakt
u

TD

HR

RR

GCS

Keluhan

21.30

100/60

96

28

36,2

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(+), Otorrhea (-),
Rinorrhea (-)

22.30

100/60

96

28

36,2

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(+), Otorrhea (-), Rinorrhea
(-)

23.30

100/55

88

28

36,2

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(-), Otorrhea (-),
Rinorrhea (-)

24.30

100/50

92

28

36,3

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(-), Otorrhea (-),
Rinorrhea (-)

00.30

100/50

84

24

36,2

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(+), Otorrhea (-), Rinorrhea
(-)

01.30

100/50

88

24

36,1

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(-), Otorrhea (-), Rinorrhea
(-)

Observasi
Wakt
u

TD

HR

RR

GCS

Keluhan

04.30

100/60

88

28

36,2

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(-), Otorrhea (-),
Rinorrhea Otorrhea (-)

05.30

100/60

88

28

36,3

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(-), Otorrhea (-), Rinorrhea
(-)

06.30

110/60

88

28

36,3

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(+), Otorrhea (-),
Rinorrhea

07.30

100/60

92

28

36,3

E4V5M6

Nyeri kepala (+), Muntah

(+), Otorrhea (-),
Rinorrhea (-)

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Identitas Pasien II

Nama
: Nn. N
Jenis Kelamin: Perempuan
Usia : 14 tahun
Alamat
: Kulafaul Rasidin
Agama
: Islam
Pekerjaan : Pelajar

Keluhan Utama
Nyeri pada kedua pergelangan
tangan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan rujukan dari
dr.
Octavianus,
Sp.OT
dengan
keluhan
nyeri
pada
kedua
pergelangan tangan, pergelangan
tangan bengkok, dengan rencana
operasi pada kedua pergelangan
tangan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku mengalami KLL bulan 2
bulan SMRS. Pasien dibonceng menggunakan
sepeda motor yang menurut pasien dengan
kecepatan
tinggi,
lalu
tiba-tiba
motor
menabrak tiang. Pasien lalu jatuh dengan
posisi tangan menahan tubuh. Saat itu kedua
pergelangan tangna pasien tidak dapat
digerakkan.
3 jam pasca KLL, pasien lalu berobat ke
tukang urut. Pasien berkunjung ke tukang urut
selama 2 bulan sebanyak 10 kali. Tetapi kedua
pergelangan tangan tetap bengkok.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis, GCS
E4V5M6
Tanda vital :
TD: 120/80
Nadi : 80 kali per menit
Napas : 18 kali per menit
Suhu : 36,9 0C

Pemeriksaan fisik

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara Nafas Dasar Vesikuler (+/+), Rh (-/-),
Wh (-/-)
Abdomen : Datar, supel, BU (+), NT (-)
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Status Lokalis
a/r Wrist Joint Dextra
Look : Deformitas (+), Eritem (-), Edema
(-)
Feel : Nyeri tekan (+), pulsasi a. Radial
(+),
pulsasi a. Brachial (+)
Move : ROM fleksi terbatas, ROM
ekstensi
aktif pasif bebas

Status Lokalis
a/r Wrist Joint Sinistra
Look : Deformitas (+), Eritem (-), Edema
(-)
Feel : Nyeri tekan (+), pulsasi a. Radial
(+),
pulsasi a. Brachial (+)
Move : ROM fleksi terbatas , ROM
ekstensi
aktif pasif bebas

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab
(29/9/2015)
Hb : 11,7 g/%
Leukosit : 10.500/mm3
Trombosit :
429.000/mm3
Eritrosit : 5,04
juta/mm3
BT : 3
CT : 430

Diagnosis
Malunion Fracture Radius Distal
Bilateral

Tata Laksana
Pro ORIF

Prognosis
Vitam : bonam
Functionam : dubia ad bonam
Sanactionam : bonam

PRE-OP
Alergic
: Riwayat alergi (-), asma
(-)
Medication : Past illness : Last meal : Malam, 20.00 28
september 2015
Environment : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik
Breath : Jalan napas bebas, bukaan mulut 3 jari,
gigi
palsu (-), kriteria mallampati III , RR 18
kali/ menit, reguler
Blood
: TD: 100/60, Nadi 84 kali/menit, teraba
kuat,
reguler, isi cukup, perfusi merah-hangatkering, CRT <2 detik
Brain
: GCS E4V5M6
Bladder : BAK normal, kateter urin tidak
terpasang
Bowel : BU positif 10x/menit, BAB (+), Nyeri
tekan (-),
Muscular defanse (-)
Bone
: ROM terbatas aktif pasif.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Bleeding Time
Clotting Time

: 15,1 g%,
: 40 %
: 10.200/mm3,
: 379.000
: 3 menit 30 detik
: 5 menit 30 detik

Diagnosis Pra Bedah

Malunion fraktur radius distal bilateral

 Rencana operasi
Operator
: dr. Oktavianus, Sp.OT
Jenis pembedahan
: Pro rekonstruksi
+ gips
Waktu pembedahan : 29 September
2015

Status PS ASA : 2, jenis operasi :

elektif

Rencana Anastesi
Anestesi general dengan teknik
intubasi

Pre Operasi
PRE OPERATIVE VISIT 1, 28 Sept 2015,
21.45
Kondisi psikis, kecemasan = baik
Anamnesis keluhan = nyeri hilang
timbul pada kedua pergelangan tangan
Keluhan tambahan : (-)
TD = 100/60 ; RR = 18x ; HR = 84x, T
= 36.3

Pre Operasi
PRE OPERATIVE VISIT 2, 29 Sept 2015,
06.00
Kondisi psikis, kecemasan = baik
Anamnesis keluhan = nyeri hilang
timbul pada kedua pergelangan tangan
Keluhan tambahan : (-)
TD = 100/60 ; RR = 20x ; HR = 78x, T
= 36.1

Pre Operasi
KEADAAN SUDAH STABIL :
TD = 100/60
Puasa 6 jam sebelum operasi
IVFD RL 30 tpm makro
pengganti cairan puasa = 2x45x6=540
=540x20/6x60
= 30 tpm
Maintenance: 40x45=1800
1800x20/24x60= 25 tpm
Na+:90-180mEq
K+ :45-135mEq