MORNING REPORT

1 Desember 2016

Pimpinan MR : dr. Iqbal L, Sp. PD

Notulen: dr. Rostine
Dokter Jaga Malam : dr. Rio Malano
Dokter Internship : dr. Tommy
Koass Jaga: Nada Y ; M. Dirga ; Yudo ; Assa ;

Pasien IGD : 40 orang

RI 24 (BPJS AD 4 , BPJS Mandiri 11 , Umum 9 ).
RJ 15 (BPJS AD 3 , BPJS Mandiri 2 , Umum 10 ).
RUJUK : 2 pasien
LK, dengan secondary generalized seizure
PR, dengan massa intra abdomen
Pasien Ruangan: 92 (BPJS AD 13, BPJS Mandiri 60 , Umum 19).
Pasien Observasi:
1) PR, dengan Ensefalopati hepatikum (Melati)
2) PR, dengan Abses mandibula + DM tipe 2 + HT (Sambiloto)
3) Bayi, dengan BBLR + polisitemia (Perina)
4) PR, dengan Impending eklampsia (Cempaka)
5) LK, dengan Efusi pleura + pankreatitis akut + anemia
(HCU)

Identitas Pasien

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Nomor RM
Tanggal Masuk RS

: Ny. Su
: Perempuan
: 39 tahun
: Jln. Adi Sucipto, Pontianak
: 108482
: 1/12/ 2016 18.00 WIB

Anamnesis
Keluhan Utama :
Ibu hamil, tidak dapat merasakan gerak janinnya
Riwayat Penyakit Sekarang :
, 39 thn, G3P2A0 mengaku hamil 24 minggu merasa pergerakan pada janin
menghilang 8 jam SMRS. Keluhan lain seperti pandangan mendadak kabur,
muntah, sakit kepala, ataupun nyeri ulu hati disangkal. Pasien sebelumnya
memeriksakan diri ke faskes primer tempat ia kontrol dan dinyatakan
bahwa janinnya sudah meninggal. Pasien tiba di IGD RSKH untuk
memastikan kembali keadaan tersebut. Pasien mengaku tidak ada riwayat
trauma, urut, minum obat-obatan selama maupun sebelum hamil, kecuali
konsumsi obat darah tinggi 1 minggu terakhir. Gerakan janin (-). HPHT (-)
karena pasien masih dalam masa penggunaan KB suntik.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu minggu sebelumnya, pasien mengaku memeriksakan kehamilannya di
faskes tersebut untuk pertama kalinya, tanpa menyadari bahwa dirinya
hamil. Pasien dinyatakan hamil dan memiliki tekanan darah tinggi
(200/120), sehingga diberikan obat-obatan anti hipertensi, pasien tidak ingat
nama obatnya. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak direncanakan
pasien dan pasangannya, mengingat pasien sudah menggunakan KB suntik.
Riwayat penyakit kronis pada anggota keluarga disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat HT (-) DM (-)
Riwayat PEB pada kehamilan sebelumnya (-)

Anamnesis

Riwayat Obstetri dan Ginekologi:

Menarche: 12 tahun
Periode: 27-29 hari
Lama: 3 hari
Riwayat hubungan seksual, 1-2x dalam 1 bulan
G1 : PR, lahir 2000/16th spontan ; di rumah oleh dukun ;
aterm ; penyulit (-) ; BB (-) ; sekarang sehat
Riwayat penggunaan KB : KB suntik 1.5 tahun
G2 : PR, 2009/7th spontan ; di rumah oleh bidan ; aterm ;
penyulit (-) ; BB 2.6kg ; sekarang sehat
Riwayat KB : KB suntik masa 3 bulan selama 7 tahun

Pemeriksaan Fisik

CM, GCS=15, tampak sakit sedang

HR 116 isi cukup, reguler, kuat angkat
RR 22 T 36.7 TD 190/120
BB 60 TB 155 cm
Kepala : normochepal
Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Telinga : t.a.k
Hidung : t.a.k
Mulut : t.a.k
Tenggorok : t.a.k

Pemeriksaan Fisik

Leher
: t.a.k
Dada
: simetris, hiperpigmentasi alveoli (+),
nyeri pada payudara (-) hiperemis (-/-)
discharge (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI/SII reguler, murmur
(-), gallop (-)
Paru : simetris, vesikuler kanan = kiri, Rh (-/-),
Wh (-/-)
Ekstremitas : CRT<2detik ; akral hangat (+).
Refleks patella (2/2)

Pemeriksaan Fisik

STATUS LOKALIS
Abdomen : bekas luka op (-), bising usus (+),
tidak teraba hepar dan lien, fundus teraba 22
cm, DJJ (-)
Leopold I : TFU 22 cm, teraba sesuai dengan
usia kehamilan
Leopold 2 : punggung kanan
Leopold 3 : kesan bulat, tidak rata, tidak
lentur, kesan presentasi bokong
Leopold 4 : belum masuk PAP
Genital : PPV (-); discahrge (-)

Pemeriksaan Penunjang

WBC : 17.0
RBC : 3.99
HGB : 11.7
HCT : 34.7
PLT : 194
BT : 3 menit
CT : 4 menit

GDS : 105 mg/dl

HBsAg : NR

Pemeriksaan Penunjang (Urinanalisa)

Lab

Value

Lab

Colour

Yellow

Light yellow Leukosit

(+) 2-3

Clearness

Disturban
ce

Clear

(+)

Mass

1.015

1.010-1.020 Cylinder

(-)

pH

6.0

4.5 8.0

Eritrocyte

(+) 3-4

<5/LPB

Leucocyte

(-)

Negative

Crystal

(-)

Negative

Protein

(+++)

Negative

Urobilinogen

(-)

Blood

(-)

Negative

Bilirubin

(-)

Glucose

(-)

Negative

Keton

(-)

Negative

Epitel

Value

Resume

Pasien perempuan usia 39 tahun, datang

dengan keluhan menghilangnya gerakan janin
8 jam SMRS, dan pada pemeriksaan tidak
didapatkan denyut jantung janin. Pasien
memiliki penyulit tekanan darah tinggi yang
baru diketahui 1 minggu SMRS, riwayat HT
sebelumnya disangkal
Riwayat pada kedua kehamilan sebelumnya
tidak bermasalah
Tidak didapatkan gerakan janin, hipertensi
tegak pada usia kehamilan 20 minggu,
disertai proteinuria

Dx

G3P1A0 H 20 minggu dengan chronic

hypertension with superimposed preclampsia
+ IUFD

Management
NON MEDIKAMENTOSA
Tirah baring, head up 30 derajat
Diit rendah garam
TTV / 4 jam
Pro terminasi kehamilan per vaginam jika
keadaan pasien stabil

Management
MEDIKAMENTOSA
Pasang IV line, loading dose drip MgSO4 4gr
dalam RL 100cc habis dalam 15 menit
PO Metildopa 3x500mg
Induksi Gastrul 1/8 tab

Persalinan

Bayi dilahirkan pukul 22.08

Persalinan spontan dengan induksi a/I IUFD
Presentasi bokong sempurna, terlilit tali pusat (-)
Bayi IUFD, perempuan. PB=35cm, BB 400gr.
Lama kematian : maserasi grade I
Keadaan pasca salin :
TD = 160/100 ; HR=120 ; T=36.4 ; 24x/m; TFU
2 jari bawah umbilikal ; kontraksi baik
Plasenta : menempel kuat pelepasan manual.
Plasenta tidak utuh, terdapat banyak sisa
kotiledon

Follow up

S : pandangan gelap (-), BAK nyeri (-) terputus-putus (-)

O : TD=140/90 ; HR=92x/m ; RR=20x/m ; T=36.8C
Abdomen = TFU 2 jari bawah umbilikal; kontraksi (+)
baik
Genitalia = PPV (+) barupa darah segal tidak mengalir
aktif. Discharge lain (-)
A : P2A0 post partum dengan IUFD + PEB
P : Maintenance drip MgSO4 10gr dalam RL 500cc
dilanjutkan hingga 12 jam pasca salin
PO Dopamet 3x500 mg
Edukasi untuk memilih KB non-hormonal dan
pengendalian hipertensi minimal 1x dalam sebulan dan
konsumsi obat sesuai resep dokter

TERIMA KASIH