MORNING REPORT

23 November 2016

Pimpinan MR : dr. Desmy Adelia, Sp. OG

Notulen: dr. Winnie Mandela
Dokter Jaga Malam : dr. Rani Adiyansyah
Dokter Internship : dr. Presly
Koass Jaga: Nada Y ; Heryanto ; Chelsi ; Christofer ; Fina

Pasien IGD : 40 orang

RI 24 (BPJS AD 4 , BPJS Mandiri 11 , Umum 9 ).
RJ 15 (BPJS AD 3 , BPJS Mandiri 2 , Umum 10 ).
RUJUK : 2 pasien
LK, dengan secondary generalized seizure
PR, dengan massa intra abdomen
Pasien Ruangan: 92 (BPJS AD 13, BPJS Mandiri 60 , Umum 19).
Pasien Observasi:
1) PR, dengan Ensefalopati hepatikum (Melati)
2) PR, dengan Abses mandibula + DM tipe 2 + HT (Sambiloto)
3) Bayi, dengan BBLR + polisitemia (Perina)
4) PR, dengan Impending eklampsia (Cempaka)
5) LK, dengan Efusi pleura + pankreatitis akut + anemia
(HCU)

Identitas Pasien

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Nomor RM
Tanggal Masuk RS

: Ny. St
: Perempuan
: 28 tahun
: Pontianak
: 107036
: 21/11/ 2016 13.20 WIB

Anamnesis
Keluhan Utama :
Ibu hamil dengan kedua kaki dan tangan terasa kebas
Riwayat Penyakit Sekarang :
, 28 thn, G2P1A0 mengaku hamil 27-28 minggu merasa kedua tangan
dan kakinya tiba-tiba terasa kebas saat ia bangun dari tidur dan tengah
berjalan ke kamar mandi. Pasien kemudian terjatuh dan menahan berat
tubuhnya dengan tangan. Pasien dalam keadaan sadar dan mengingat
baik kejadian. Kemudian pasien diurut, namun tidak ada perubahan,
sehingga ia dibawa ke IGD RSKH. Keluhan tersebut disertai dengan
pandangan kabur yang memberat dari sebelumnya, gelap, nyeri ulu
hati, mual, dan muntah. Gerakan janin (+). HPHT = 20 Juni 2016.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tidak ada riwayat trauma, urut, minum obat-obatan selama maupun
sebelum hamil.
Riwayat penyakit kronis pada anggota keluarga disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (+) sejak usia 14 tahun, tidak terkontrol dan tanpa
konsumsi obat-obatan
Riwayat PEB (+) pada kehamilan pertama (TD tinggi + pandangan
gelap)
Riwayat penggunaan kacamata minus (+)

Anamnesis

Riwayat Obstetri dan Ginekologi:

Menarche: 14 tahun
Periode: 27-29 hari
Lama: 5 hari
Riwayat hubungan seksual, kurang aktif sejak kelahiran 1
G1 : LK, lahir 2006/10th lahir spontan ; di RS oleh dokter ;
aterm ; penyulit PEB ; (BBL) ; sekarang sehat
Riwayat penggunaan KB : KB suntik 1.5 tahun
G2 : ANC tiap bulan ke bidan, 1x ke spesialis kandungan
Taksiran persalinan : 27 Maret 2017

Pemeriksaan Fisik

CM, GCS=15, tampak sakit sedang

HR 96 isi cukup, reguler, kuat angkat
RR 20 T 36 TD 190/120
BB 65 TB 158 cm
Kepala : normochepal
Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Telinga : t.a.k
Hidung : t.a.k
Mulut : t.a.k
Tenggorok : t.a.k

Pemeriksaan Fisik

Leher
: t.a.k
Dada
: simetris, hiperpigmentasi alveoli (+),
nyeri pada payudara (-) hiperemis (-/-)
discharge (-/-)
Jantung
: bunyi jantung SI/SII reguler,
murmur (-), gallop (-)
Paru
: simetris, vesikuler kanan = kiri, Rh
(-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas
: CRT<2detik ; akral hangat
(+). Refleks patella (2/2)

Pemeriksaan Fisik

STATUS LOKALIS
Abdomen : bekas luka op (-), bising usus (+),
tidak teraba hepar dan lien, fundus teraba 18
cm, DJJ 11-12-11.
Leopold I : TFU 18 cm, teraba tidak sesuai
dengan usia kehamilan
Leopold 2 : punggung kanan
Leopold 3 : tidak beraturan, tidak rata, kesan
ekstremitas
Leopold 4 :konvergen
Genital : PPV (-); bercak kecoklatan (+)

Pemeriksaan Penunjang

WBC : 12.0
RBC : 4.34
HGB :7.5
HCT : 25.2
PLT : 264
BT : 2 menit
CT : 3 menit 30 detik

GDS : 91 mg/dl

SGOT/SGPT : 12/23

Ur/Cr: 21/0,7

HBsAg : NR

Pemeriksaan Penunjang (Urinanalisa)

Lab

Value

Lab

Colour

Yellow

Light yellow Leukosit

(+) 1-2

Clearness

Disturban
ce

Clear

(+)

Mass

1.015

1.010-1.020 Cylinder

(-)

pH

6.0

4.5 8.0

Eritrocyte

(+) 2-3

<5/LPB

Leucocyte

(-)

Negative

Crystal

(-)

Negative

Protein

(+)

Negative

Blood

(-)

Negative

Glucose

(-)

Negative

Keton

(-)

Negative

Epitel

Value

Resume

Pasien perempuan usia 28 tahun, datang

dengan kedua kaki dan tangan terasa kebas
secara tiba-tiba disertai mual, muntah, nyeri
ulu hati, pandangan kabur dan gelap
memberat dari biasa ketika pasien tidak
menggunakan kacamata
Riwayat hamil anak pertama dengan keluhan
yang mirip, lahir spontan dengan penyulit
preeklampsia berat
Didapatkan hipertensi dengan riwayat kronis
sebelumnya , , TFU yang tidak sesuai dengan
usia kehamilan, perkiraan presentasi
ekstremitas, dan proteinuria

Dx

G2P1A0 H 27-28 minggu dengan PEB +

impending eclampsia + superimposed chronic
hypertension + IUGR + letak sungsang +
anemia

Management
NON MEDIKAMENTOSA
Tirah baring, head up 30 derajat
Diit rendah garam
TTV / 4 jam
Cek DL ulang post transfusi
Pemeriksaan apusan darah tepi
Pro terminasi kehamilan jika keadaan pasien
stabil
KIE kemungkinan baik dan buruk pada ibu
maupun janin

Management
MEDIKAMENTOSA
Pasang IV line 2 jalur
IV line 1 : Loading dose drip MgSO4 4gr dalam
RL 100cc habis dalam 15 menit 28 tpm
Selanjutnya maintenance drip MgSO4 10gr
dalam RL 500cc
IV line II : Pro transfusi PRC 3 kolf (premedikasi :
IV Dexamethasone 1 amp)
Inj. Dexamethasone 6mg/12 jam (selama 2 hari)
PO Metildopa 3x500mg
PO Nifedipine 3x10mg

TERIMA KASIH