Penyakit Gonore Urethritis

The,Melita Mulyani

102013118

exc_mey@yahoo.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

Abstrak
Gonore adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae. Gonore
mempengaruhi baik laki-laki maupun perempuan yang ditularkan melalui hubungan seksual
vaginal, oral maupun anal dan dapat masuk ke dalam uretra, anus, tenggorokan, cerviks (leher
rahim) atau rahim. Orang bisa juga mendapatkan infeksi dari mata. Pada laki-laki gejala yang
timbul berupa terjadi uretritis, keluar cairan seperti nanah dari penis, uretra meradang, perih saat
buang air kecil, terjadi epididimitis. Sedangkan pada perempuan akan timbul gejala berupa
terjadi cervicitis, keluar cairan seperti nanah dari vagina, nyeri saat buang air kecil, susah buang
air kecil, menstruasi pendarahan. Gonore jika didiagnosis dini dan pengobatan tepat dan segera
menghasilkan prognosis baik, tetapi bila telah sampai pada tahap lanjut memberikan prognosis
buruk.
Abstract
Gonorrhea is a sexually transmitted infection caused by Neisseria gonorrhoeae . Gonorrhea
affects both men and women are transmitted through vaginal intercourse , oral and anal sex and
can get into the urethra, throat , cervix ( neck of the womb ) or uterus . People can also get an
infection of the eye . In men the symptoms such as occur urethritis , such as pus discharge from
the penis , urethra is inflamed , painful urination , occurs epididymitis . While the women will be
happening cervicitis symptoms , such as pus discharge from the vagina , pain during urination ,
difficulty urinating , menstrual bleeding . Gonorrhea if diagnosed early and appropriate treatment
and immediately produce a good prognosis , but when it has reached the advanced stage confers
a poor prognosis

1
Pendahuluan
Gonore merupakan salah satu PMS (Penyakit Menular Seksual) atau STD (Sexually Transmitted
Disease) yang dalam arti kata luas mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh infeksi
gonococcus (Neisseria gonorrhoeae). Gejala penyakit ini bergantung pada situs infeksi, jenis
kelamin dan umur korban, lamanya menderita infeksi, serta terjadinya penyebaran sel-sel bakteri
penyebabnya. Meningkatnya insidens uretritis gonore ini dilihat dari segi medis antara lain
disebabkan semakin banyaknya jalur N. gonorrhoeae yang resisten terhadap beberapa jenis
antibiotika.

Anamnesis
Menanyakan apakah melakukan hubungan seks di luar nikah?Ada hubungan seksual dengan
PSK?Nyeri kencing saat miksi, saat tengah-tengah miksi, atau saat setelah miksi?
Pemeriksaan Fisik
Biasanya pemeriksaan fisik dilakukan hanya dengan cara 2 dimensi, yaitu inspeksi dan palpasi.
Inspeksi yaitu melihat dan mengamati daerah keluhan pasien seperti pada alat kelaminnya yang
menjadi keluhan yaitu daerah orificium uretra eksterna apakah terdapat kelainan, juga
mengamati warna kulitnya apakah kuning langsat (skinphoyotype 3), atau sawo matang
(skinphototype 4), sebutkan saja warna kulit dan skinphototypenya 1,2,3,4,5, dan 6. Selanjutnya
melihat apakah ada lesi kulit(effloresensi, warna, ukuran, susunan kelainan/bentuk, batas,
lokalisasi dan penyebaran). Misalnya terdapat makula hipopigmentasi dengan ukuran 5x5 cm,
bentuk tidak teratur, berbatas tegas, generalisata. Effloresensi primer: makula hipopigmentasi,
makula hiperpigmentasi, makula eritema, plakat, papul, plak, urtika, nodul, vesikel, bula, pustul,
kista. Effloresensi sekunder: skuama, krusta, erosi, ekskoriasi, ulkus, sikatriks, likenifikasi.
Sedangkan pada palpasi yaitu meraba daerah keluhannya pada alat kelaminnya, bagaimana
dengan suhu kulitnya apakah hipotermi, normotermi, hipertermi dan juga kelembapan kulitnya
apakah kering, normal, lembab, atau berminyak, dan sebagainya yang tentunya kita
menggunakan sarung tangan guna untuk higien.1

Pemeriksaan Penunjang
Sediaan langsung
Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan diplococcus negative-Gram,
intraselular dan ekstraselular. Bahan pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan
pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartolin dan endoserviks. Pemeriksaan Gram

2
dari duh uretra pada pria memiliki sensitivitas tinggi (90-95%) dan spesifitas 95-99%.
Sedangkan dari endoserviks, sensitivitasnya hanya 46-65%, dengan spesifitas 90-99%.1
Kultur (biakan)
Untuk identifikasi bakteri penyebab perlu dilakukan kultur (pembiakan). Dua macam media yang
dapat digunakan ialah media transport dan media pertumbuhan.
1. Media transpor, yang pertama adalah media Stuart dimana hanya untuk transpor saja,
sehingga perlu ditanam kembali pada media pertumbuhan. Dan yang kedua adalah
media transgrow yaitu media yang selektif dan nutritive untuk N. gonorrhoeae dan N.
meningitidis. Media ini merupakan modifikasi media Thayer-martin dengan
menambahkan trimetoprim untuk mematikan Proteus spp.1
2. Media pertumbuhan, ada dua yaitu media Thayer-martin dan agar coklat McLeod.
Media Thayer-martin adalah media selektif untuk mengisolasi gonokokus.
Mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman positif-Gram,
kolimestat untuk menekan pertumbuhan bakteri negative-Gram, dan nistatin untuk
menekan pertumbuhan jamur. Sedangkan pada agar coklat Mcleod adalah media yang
dapat ditumbuhi kuman lain selain gonococcus.
Pemeriksaan kultur ini mempunyai sensitivitas yang lebih tinggi yaitu 94-98% pada
duh uretra pria dan pada duh endoserviks 85-95%. Sedangkan spesivitas keduanya
sama yaitu 99%.1
Tes definitive
1. Tes oksidasi
Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilendiamin hidroklorida
1% ditambahkan koloni gonokokus pasien. Semua Neisseria memberi reaksi positif
dengan perubahan warna koloni yang semula bening menjadi merah muda sampai
merah lembayung.
2. Tes fermentasi
Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltose, dan
sukrosa. Kuman gonokokus hanya meragikan glukosa.1
Tes beta-laktamase
Tes ini menggunakan cefinase TM disc. BBL 96192 yang mengandung chromogenic
cephalosporin. Apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase, akan menyebabkan
perubahan warna koloni dari kuning menjadi merah.1

3
Working Diagnosis
Diagnosis penyakit gonore didasarkan pada hasil pemeriksaan mikroskopik terhadap nanah
untuk menemukan bakteri penyebab gonore. Jika pada pemeriksaan mikroskopik tidak
ditemukan bakteri, maka dilakukan pembiakan di laboratorium. GO juga bisa didiagnosa dari
biakan lendir yang berasal dari saluran kencing, anus atau tenggorokan. Pada pasien dengan
gejala sistemik seperti nyeri pada sendi atau gejala pada kulit, kuman GO bisa dibiakan dari
bahan darah.3
Pada pria, gejala awal gonore biasanya timbul dalam waktu 2-7 hari setelah terinfeksi. Gejalanya
berawal sebagai rasa tidak enak pada uretra dan beberapa jam kemudian diikuti oleh nyeri ketika
berkemih serta keluarnya nanah dari penis. Sedangkan pada wanita, gejala awal biasanya timbul
dalam waktu 7-21 hari setelah terinfeksi. Penderita seringkali tidak merasakan gejala selama
beberapa minggu atau bulan, dan diketahui menderita penyakit tersebut hanya setelah pasangan
hubungan seksualnya tertular. Jika timbul gejala, biasanya bersifat ringan. Tetapi beberapa
penderita menunjukkan gejala yang berat, seperti desakan untuk berkemih, nyeri ketika
berkemih, keluarnya cairan dari vagina, dan demam. Infeksi dapat menyerang leher
rahim, rahim, saluran telur, indung telur, uretra, dan rektum serta menyebabkan nyeri pinggul
yang dalam ketika berhubungan seksual. Jika cairan yang terinfeksi mengenai mata, maka bisa
menyebabkan terjadinya infeksi mata luar (konjungtivitis gonore). Bayi yang baru lahir juga bisa
terinfeksi gonore dari ibunya selama proses persalinan sehingga terjadi pembengkakan pada
kedua kelopak matanya dan dari matanya keluar nanah. Jika infeksi itu tidak diobati, maka akan
menimbulkan kebutaan.2

Differential Diagnosis2,4
1. Chlamydia trachomatis, merupakan parasit obligat intraseluler, yang menyerupai bakteri
negatif-Gram dan penyebab NSU yang termasuk subgroup A dan mempunyai tipe serotype
D-K. Chlamydia trachomatis mengalami 2 fase :
Fase 1 : disebut fase noninfeksiosa, terjadi keadaan laten yang dapat ditemukan pada
genitalia maupun konjungtiva. Pada saat ini kuman sifatnya intraselular dan berada di dalam
vakuol yang letaknya melekat pada inti sel hospes yang disebut badan inklusi atau retikuler
Fase 2 : fase penularan, bila vakuol pecah kuman keluar dalam bentuk badan elementer yang
dapat menimbulkan infeksi pada sel hospes baru.
Gejala klinis :

4
 Dysuria + secret mucopurulent pada urethra. Pada pria dapat menjadi epididymitis,
prostatitis, proctitis (homoseksual), dan mungkin timbul reiters syndrome. Sedangkan pada
wanita dapat timbul cervicitis, salphingitis, endometritis, dan pelvic inflammatory disease,
tetapi juga dapat asymptomatic.2
2. Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum merupakan 25% penyebab NSU dan sering bersamaan dengan
Chlamydia trachomatis. Mycoplasma hominis juga sering bersama-sama dengan Ureaplasma
urealyticum. Mycoplasma hominis bersifat komensal yang dapat menjadi pathogen hanya
saat-saat tertentu saja. Ureaplasma urealyticum merupakan mikrorganisme paling kecil,
negative-Gram, dan sangat pleomorfik karena tidak mempunyai dinding sel yang kaku.
Gejala klinis pada pria gejala baru timbul setelah 1-3 minggu kontak seksual dan biasanya
tidak seberat gonore. Gejalanya berupa dysuria ringan, perasaan tidak enak di uretra, sering
kencing, dan keluarnya cairan seropurulen. Dibandingkan dengan gonore perjalanan penyakit
lebih lama dan cenderung residif. Komplikasinya dapat berupa prostatitis, vesikulitis, dan
epididimitis. Sedangkan pada wanita lebih sering pada serviks dibandingkan dengan vagina.
Seperti pada gonore biasanya asymptomatic. Sebagian keluhan berupa disuria ringan, sering
kencing, nyeri di daerah pelvis, dan disparenia. Pada pemeriksaan serviks dapat dilihat tanda-
tanda servisitis yang disertai adanya folikel-folikel kecil yang mudah berdarah.
3. Virus herpes simplex
Virus herpes simplex tipe-2 yang menyebabkan herpes genital yang dengan gejala lesi
vesikuler yang berisi cairan serous pada daerah genitalia dan anal, pria maupun wanita,
infeksi pertama biasanya lebih berat. Infeksi juga dapat asymptomatic, pada pria dapat
prostatitis dan uretritis, sedangkan wanita dapat servisitis yang merupakan sumber penularan.

Etiologi
Gonore (GO) adalah penyakit menular seksual yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae yang
menginfeksi lapisan dalam uretra, leher rahim, rektum dan tenggorokan atau bagian konjungtiva
mata (Konjungtivitis gonore).
Neisseria gonorrhoeae adalah Gram-negatif, berbentuk ginjal diplococcus, yang berdekatan
dengan permukaan agak cekung. Dalam noda exudates, diplococci sering dilihat di dalam
polymorphonuclear leukosit. N. gonorrhoeae juga dapat menyebabkan konjungtivitis, faringitis,
proktitis atau uretritis, prostatitis dan orkitis. Konjungtivitis adalah umum pada neonatus dan
perak nitrat atau antibiotik sering diterapkan pada mata mereka sebagai tindakan pencegahan

5
terhadap gonore. Gonorrheal neonatal conjunctivitis adalah ketika bayi terkena N.gonorrhoeae di
jalan lahir, dan dapat menyebabkan luka atau perforasi kornea.
Gonokokus termasuk diplokokus gram negative berbentuk biji kopi. Karena selalu berpasangan,
bakteri ini di sebut diplokokus. Pada sediaan langsung dengan pewarnaan gram bersifat gram
negative, terlihat diluar dan di dalam leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam
keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39 derajat celcius dan tidak tahan zat desinfektan. 2

Gambar 1. Neisseria gonnorhoeae5

Secara morfologik gonokok ini terdiri dari 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili yang
bersifat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunya pili dan bersifat nonvirulen. Pilo akan
melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang. Daerah yang paling mudah
terinfeksi ialah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang,
yakni pada vagina wanita sebelum pubertas. 2

Epidemiologi
Penyakit ini terjadi secara luas di seluruh dunia dengan porevalensi yang lebih tinggi di berbagai
Negara berkembang. Angka serangan paling tinggi pada 15-24 tahun yang tinggal di kota,
termasuk dalam social ekonomi rendah, tidak menikah, homoseksual, atau memiliki riwayat
PMS terdahulu. Penyakit ini sangat mudah ditularkan dengan angka infeksi 50% pada wanita dan
20% pada pria setelah sekali terpajan vagina tanpa pelindung. Kira-kira 75% wanita
asimtomatik, dibanding hanya 5% pada pria heteroseksual. Lokasi infeksi ekstragenital termasuk
orofaring, mata, dan jaringan perihepatik; infeksi diseminata jarang terjadi. Insidensi meningkat
secara stabil antara tahun 1951 dan 1980, setelah itu insidensi menurun. Namun pada tahun-
tahun belakangan ini mulai meningkat lagi terutama pada pria homoseksual; kira-kira terdapat

6
12.000 kasus per tahun di inggris. Infeksi sistemik berat dan oftalmia neonatorum menjadi jarang
terjadi di Negara maju. Imunitas protektif tidak terbentuk dan reinfeksi umum terjadi setelah
pajanan ulang.2

Patofisiologi
Pada umumnya infeksi primer dimulai pada epitel silindris dari uretra, duktus periuretralis atau
beberapa kelenjar disekitarnya. Kuman juga dapat masuk lewat mukosa serviks, konjungtiva atau
rectum. Kuman menempel dengan pili pada permukaan sel epitel mukosa. Pada hari yang ketiga,
kuman mencapai jaringan ikat dibawah epitel, setelah terlebih dahulu menembus ruang antar sel.
Selanjutnya terjadi reaksi radang berupa infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Eksudat yang
terbentuk dapat menyumbat saluran atau kelenjar sehingga terjadi kista retensi dan abses.
Penyebaran ke tempat-tempat lainnya lebih sering terjadi lewat saluran getah bening daripada
lewat saluran darah. Terjadinya kerusakan pada sel epitel oleh gonokokus, menyebabkan
terbentuknya celah pada mukosa, sehingga mempermudah dan mempercepat masuknya kuman.2

Manifestasi Klinik
a. Pria
Penularan gonore terutama terjadi lewat kontak seksual. Masa tunas bervariasi rata-rata 2-5 hari.
Penderita mengeluh disuria, mengeluarkan pus yang purulen pada waktu miksi, perasaan nyeri
saat ereksi. Kadang-kadang disertai demam dan terjadi leukositosis, namun seringkali tidak
dijumpai gejala sistemik lainnya. Ditemukan adanya eritematosa pada orisium uretra eksternum,
dan beberapa kasus ditemukan pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau
bilateral.6

7
 Gambar 2. Gonnorhoeae pada Laki-laki 7
b. Wanita
Masa tunas gonore pada wanita sukar ditentukan karena pada umunya tidak menunjukkan gejala-
gejala. Bila ada gejala dapat berupa disuria/poliuria, keluar getah dari vagina, demam atau nyeri
diperut. Selain itu dapat juga terjadi servisitis dan uretritis, dimana servisitis ditandai oleh serviks
eritematosa yang rapuh dan secret mukopurulen. Pada masa prapubertas epitel vagina dalam
keadaan belum berkembang, sehingga dapat terjadi vaginitis gonore. Pada masa reproduktif
lapisan selaput lendir vagina akan menjadi matang dan tebal dengan banyak glikogen yang
nantinya akan dipecah sehingga suasana vagina akan menjadi asam,suasana asam ini tidak
menguntungkan kuman gonokok untuk tumbuh. Pada masa menopause selaput lendir vagina
atrofi, kadar glikogen menurun sehingga suasana kurang asam dan menjadi menguntungkan bagi
kuman gnokk untuk tumbuh. 2,6

Gambar 3. Gonnorhoeae pada Perempuan8

8
c. Anak-anak
Pada umumnya infeksi pada anak terjadi pada masa perinatal, yaitu pada saat bayi lewat jalan
lahir. Manifestasinya dapat berupa infeksi pada mata yang biasa disebut opthalmia neonatorum
atau blenorhoeae dimana pada kasus ini jika tidak ada penganganan yang baik, maka akan
mengakibatkan kebutaan pada bayi. 2,6

Gambar 4. Gonorrhoeae pada Bayi9

Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
1. Penisilin
Yang efektif ialah penisilin G prokain akua. Dosis 4,8 juta unit+1 gram probenesid. Obat
ini dapat menutupi gejala sifilis. Kontraindikasinya ialah alergi penisilin.2
2. Ampisilin dan amoksisilin
Ampisilin dosisnya ialah 3,5 gram+1 gram probenesid, dan amoksisilin 3 gram+1 gram
probenesid. Angka kesembuhannya lebih kurang di banding penisilin sehingga obat ini
tidak dianjurkan. Suntikkan ampisilin tidak dianjurkan. Kontraindikasinya ialah alergi
penisilin. Untuk daerah dengan Neisseria gonorrhoeae penghasil Penisilinase (N.G.P.P)
yang tinggi, penisilin, ampisilin, dan amoksisilin tidak dianjurkan.2
3. Sefalosporin
Seftriakson (generasi 3) cukup efektif dengan dosis 250mg i.m. sefoperazon dengan dosis
0,50 sampai 1,00 gram secara i.m. sefiksim 400mg per oral dosis tunggal member angka
kesembuhan >95%.2
4. Spektinomisin

9
 Dosisnya ialah 2 gram i.m. baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang mengalami
kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap penderita yang juga tersangka
menderita sisilis karena obat ini tidak menutupi gejala sifilis.2
5. Kanamisin
Dosisnya 2 gram i.m. angka kesembuhannya sekita 85%. Baik untuk penderita alergi
penisilin, gagal dengan pengobatan penisilin dan tersangaks sifilis.2
6. Tiamfenikol
Dosisnya 3,5 gram, secara oral. Angka kesembuhannya sekitar 97,7%. Tidak di anjurkan
pemakaiannya pada ibu hamil karena efek sampingnya.2
7. Kuinolon
Dari golongan kuinolon, obat yang menjadi pilihan adalah ofloksasin 400mg,
siprofloksasin 250-500mg, dan norfloksasin 800mg secara oral. Angka kesembuhannya
cukup tinggi sekitar 100%. Mengingat beberapa tahun terakhir ini resistensi terhadap
siprofloksasin dan ofloksasin semakin tinggi, maka golongan kuinolon yang dianjurkan
adalah levofloksasin 250mg per oral dosis tunggal. Obat dengan dosis tunggal yang tidak
efektif lagi adalah tetrasiklin, streptomisin dan spiramisin.2
b. Non Medikamentosa
Memberikan pendidikan kepada pasien dengan menjelaskan tentang bahaya penyakit menular
seksual, pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan, cara penularan PMS serta perlunya
pengobatan untuk pasangan seks tetapnya, hindari hubungan seksual sebelum sembuh serta
memakai kondom jika tidak dapat dihindari, dan cara-cara menghindari infeksi PMS di masa
yang akan datang.2

Komplikasi
Komplikasi gonore sangat erat hubungannya dengan susunan anatomi dan faal genitalia.
- Komplikasi local pada pria biasanya berupa tisonitis (radang kelenjar Tyson),
parauretritis, littritis (radang kelenjar Littre), dan cowperitis (radang kelenjar cowper).
Selain itu, infeksi dapat pula menjalar ke atas (ascendens), sehingga terjadi prostatitis,
vesikulitis, funikulitis, epididimitis, dan trigonitis dengan gejala disuria, poliuria, dan
hematuria yang dapat menimbulkan infertilitas.
- Pada wanita, infeksi pada serviks (servitis gonore) dapat menimbulkan komplikasi
salpingitis, atau pun penyakit radang panggul sehingga dapat berakibat infertilitas atau
kehamilan ektopik. Jika mengenai uretra dapat terjadi parauretritis, sedangkan pada
kelenjar Bartholin akan menyebabkan terjadinya bartolinitis.

10
 - Komplikasi diseminata pada pria dan wanita dapat berupa arthritis, miokarditis,
endokarditis, perikarditis, meningitis, dan dermatitis. Kelainan yang timbul akibat
hubungan kelamin selain cara genito-genital, pada pria dan wanita dapat berupa infeksi
nongenital, yaitu orofaringitis, proktitis, dan konjungtivitis.
Kelainan yang timbul akibat hubungan kelamin selain cara genito-genital, pada pria dan
wanita dapat berupa orofaringitis, proktitis, dan konjungtivitis.10

Pencegahan
Pencegahan Pasien dengan gejala Gonore :
1. Tidak melakukan hubungan seksual baik vaginal, anal dan oral dengan orang yang
terinfeksi.
2. Pemakaian Kondom dapat mengurangi tetapi tidak dapat menghilangkan sama sekali
risiko penularan penyakit ini
3. Hindari hubungan seksual sampai pengobatan antibiotik selesai.
4. Sarankan juga pasangan seksual kita untuk diperiksa guna mencegah infeksi lebih jauh
dan mencegah penularan
5. Wanita tuna susila agar selalu memeriksakan dirinya secara teratur, sehingga jika terkena
infeksi dapat segera diobati dengan benar
6. Pengendalian penyakit menular seksual ini adalah dengan meningkatkan keamanan
kontak seks dengan menggunakan upaya pencegahan.

Prognosis
Gonore bila didiagnosis dini dan diobati tepat dan segera akan memberikan hasil prognosis yang
baik. Tetapi bila terinfeksi sampai tahap lanjut atau terlambat ditangani akan memberikan
prognosis yang buruk yaitu infertilitas (kemandulan).2

Kesimpulan
Gonore (GO) adalah penyakit menular seksual (PMS) yang disebabkan oleh kuman yang
bernama Neisseria Gonorrhoaea yang menginfeksi lapisan dalam uretra, leher rahim, rectum.

Daftar Pustaka
1. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2002.h.75.

11
2. Djuanda A, Hamzah M, Alsah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi 5; jilid 1. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI. 2007. Hal 366-85.
3. Daili SF, Judonarso J, dkk. Infeksi menular seksual. Edisi 3; jilid 2. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI. 2007.h.65-76.
4. Hayes PC, Mackay TW. Buku saku diagnosis dan terapi. Jakarta: EGC.h.355-8.
5. Gambar diunduh dari http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQG7JA0TX7o0dLTO
6. Chandranita IA, Fajar IBG, Gde IB. Memahami kesehatan reproduksi wanita. Jakarta:
EGC; 2009.h.42-4.
7. Gambar diunduh dari
http://2.bp.blogspot.com/_zj3TSZg592M/RrVNkeg16mI/AAAADA/O8apBV1k3S4/s320
/image004.jpg
8. Gambar diunduh dari http://www.consultantlive.com/image/image_gallery?
img_id=1406884&t=1240424884574
9. Gambar diunduh dari http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/images/gonorrhea_infant.JPG
10. Tambayong J. Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2000.h.75.

12