Syok Hipovolemik et causa Dehidrasi Berat

Pendahuluan

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen
jaringan tubuh. Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital atau menurunnya volume
darah secara bermakna.
Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan dengan
cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak
adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Syok hopovolemik di masukan dalam
kasus kegawatdaruratan. Kegawatdaruratan merupakan kondisi yang membutuhkan penanganan
segera untuk menyelamatkan pasien.

Skenario

Seorang perempuan berusia 76 tahun di bawa ke IGD RS karena penurunan kesadaran sejak 20
menit yang lalu. Tiga hari sebelumnya, pasien mengalami diare. Frekuensi diare sangat sering
kira-kira 2 jam sekali dan di sertai muntah. Riwayat lain tidak diketahui.

Primary survey

Langkah utama dan penting dalam menilai pasien yang datang dalam kondisi syok adalah
dengan melakukan survei primer.1

1. Airway maintenance, langkah pertama dalam survei primer adalah penilaian jalan nafas.
Bila pasien masih dapat berbicara, maka kemungkinan jalan nafas tidak ada hambatan,
namun apabila pasien tidak sadarkan diri, kemungkinan pasien tidak dapat
mempertahankan jalan nafasnya. Jalan nafas dapat dibebaskan dengan melakukan triple
airway maneuver yakni head tilt, chin lift, jaw thrust. Jika terdapat hambatan jalan nafas
karena cairan, maka cairan tersebut harus dibersihkan dari mulut. Apabila terjadi
obstruksi, maka dapat dilakukan endotracheal tube.
2. Breathing and ventilation, toraks harus diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi. Tujuan dari langkah ini adalah menilai pasien memiliki nafas yang adekuat
dan menilai apakah terdapat kondisi toraks mengancam nyawa, seperti airway
 obstruction, tension pneumothorax, hematothorax, flail chest, open pneumothorax,
cardiac tamponade.
3. Circulation, pada langkah ini, dinilai sirkulasi darah pada seluruh tubuh, dengan
melakukan pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, konjungtiva, dan
waktu pengisian kapiler. Pendarahan adalah salah satu penyebab dari syok hipovolemik,
selain itu kondisi kehilangan cairan lain jga dapat menyebabkan syok hipovolemik seperti
diare berat dan luka bakar masif . Perdarahan eksternal dapat dikontrol dengan pemberian
tekanan.

Secondary survey

Setelah survei primer telah dilaksanakan dan resusitasi telah diberikan, sehingga tanda
vital kembali normal, survei sekunder dapat dimulai. Survei sekunder mencakup pemeriksaan
fisik yang lengkap, kemudian anamnesis yang lengkap pula. Pemeriksaan laboratorium lanjutan
dapat dilakukan sesuai dengan indikasi. Apabila pada saat dilakukannya survei sekunder, kondisi
pasien memburuk, maka survey primer kembali dilaksanakan dengan kecurigaan adanya
ancaman terhadap nyawa pasien.1

Anamnesis

Anamnesis merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis

dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap
orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, yang disebut aloanamnesis.
Langkah-langkah dalam pembuatan anamnesis:

Identitas pasien: nama; umur; jenis kelamin; nama orangtua; alamat; umur, pendidikan
dan pekerjaan orangtua; agama dan suku bangsa.
Riwayat penyakit: keluhan utama
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak kapan diare ?
Sehari berapa kali ?
Bagaimana konsistensi fecesnya, warnanya, ada ampas, berbau ?
Apakah ada demam ?
Apa ada muntah ?
Ada sesak napas ?
Riwayat penyakit yang pernah diderita
 Riwayat makanan
Riwayat keluarga
Dari alloanamnesis didapatkan pasien mengeluh sakit perut melilit, volume BAB diare kira-kira
1 gelas aqua tiap BAB ,berwarna coklat di sertai lendir. Volume muntahan sebanyak gelas
aqua tiap muntah, berisi makanan dan cairan berwarna kuning. Setiap kali makan dan minum
dimuntahkan kembali.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran, tanda-
tanda vital, glasgow coma scale, waktu pengisian kapiler, pemeriksaan tekanan vena jugularis,
abdomen patologis yang dilakukan setelah kondisi gawat telah ditatalaksana dan pasien
kondisinya kembali stabil. Tanda-tanda vital yang diperiksa pada pasien adalah suhu tubuh,
frekuensi nafas, frekuensi nadi, tekanan darah.

Hal yang dilakukan pada pemeriksaan abdomen adalah:

1. Inspeksi untuk melihat bentuk abdomen simetris atau tidak, datar atau menonjol, warna
kulit dan apakah dan apakah ada vena yang berdilatasi, juga dilihat adakah adanya
gerakan pada abdomen.
2. Palpasi dilakukan untuk mengetahui adana nyeri pada tekanan dan pelepasan sentuhan
pada bagian abdomen tertentu.
3. Perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran hati atau adanya perforasi
lambung, hal ini dilakukan dengan pembedaan suara timpani yang terdapat pada rongga
kosong dengan gas, dan suara pekak yang merupakan suara perkusi organ.
4. Auskultasi dilakukan untuk mengetahui adanya bising usus yang meningkat atau adanya
suara nadi pada abdomen seperti pada kasus aneurisma aorta.

Penilaian derajat dehidrasi dengan:2

1. Keadaan dan tingkah laku

2. Mata, air mata, rasa haus
3. Turgor kulit
4. Ubun-ubun cekung pada anak
5. Nadi cepat dan lemah
6. Pada keadaan asidosis metabolik terdapat pernapasan yang cepat dan dalam.

Derajat dehidrasi :2
 Dewasa Bayi
Dehidrasi ringan 4%BB 5%BB
Sedang 6%BB 10%BB
Berat 8%BB 15%BB

Gejala klinis berdasarkan derajat dehidrasi

Ringan Sedang Berat
Defisit cairan 3-5% 6-8% >10%
Hemodinamika Takikardi Takikardi Takikardi
Nadi lemah Nadi sangat lemah Nadi tak teraba
Volum kolaps Akral dingin
Hipotensi ortostatik sianosis
Jaringan Lidah kering Lidah keriput Atonia
Turgor turun Turgor kurang Tirgor buruk
Urin Pekat Jumlah turun Oliguria
SSP Mengantuk Apatis Koma

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran apatis,
tekanan darah 70/40 mmHg, denyut nadi 110x/menit teraba lemah, frekuensi napas 26x/menit,
temperatur 360C, turgor kulit menurun, cor pulmo normal, abdomen hepar lien tidak teraba, tidak
ada nyeri tekan, akral teraba dingin.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium mungkin berguna dalam menentukan penyebab dari hipotensi.

Namun, resusitasi pada pasien dengan syok tidak boleh tertahan hanya karena menunggu hasil
laboratorium. Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya dilakukan antara lain: analisis
Complete Blood Count (CBC), kadar elektrolit (Na, K, Cl), HCO3, BUN, kreatinin, kadar
glukosa.2

Nilai hematokrit pada pasien dengan syok hipovolemik bervariasi dari rendah, normal,
hingga tinggi tergantung dari penyebab dan durasi syok. Saat kehilangan darah berlangsung,
evaluasi pada pengisian kapiler dengan cairan interstitial hematokrit dapat bernilai normal.
Namun apabila pasien mengalami perdarahan yang kronis namun perlahan, dan terlambat untuk
diketahui maka hematokrit akan bernilai rendah. Saat hipovolemia terjadi karena kehilangan
cairan bukan darah seperti diare, muntah, nilai hematokrit akan tinggi. Asam laktat terakumulasi
pada pasien dengan syok yang berat hingga menyebabkan metabolisme anaerob. Penilaian
elevasi asam laktat arterial dengan kecepatan pembuangannya dengan volume resusitasi serta
kontrol perdarahan merupakan marker yang penting. Kegagalan untuk membuang kenaikan asam
laktat arterial menunjukkan bahwa resusitasi tidak adekuat. Jika telah diberikan resusitasi cairan
yang cukup, namun masih tetap tinggi kadar asam laktat arterial, maka harus dicari penyebab
hipoperfusi yang lain.2,3

Monitoring hemodinamik

Penilaian pada central venous pressure jarang diperlukan untuk membuat diagnosis syok
hipovolemik. Karena volume darah yang berkurang dapat membuat vena kolaps, insersi dari
monitoring vena sentral dapat berbahaya. Jika tekanan darah pasien dan status mentalnya tidak
merespons terhadap administrasi cairan, maka harus dicurigai adanya sumber perdarahan yang
masih aktif. Central venous pressure monitoring berguna untuk pasien yang lebih tua dengan
kecurigan mengalami gagal jantung kongestif, karena administrasi cairan berlebih dapat
mengakibatkan terjadi edema pulmonar.3

Working Diagnosis

Syok hipovolemik adalah kondisi medis dimana terdapat kehilangan cairan yang cepat,
sehingga mengakibatkan gagal organ multipel karena volume darah yang bersirkulasi dalam
tubuh tidak adekuat, syok hipovolemik paling banyak disebabkan oleh karena kehilangan darah
yang cepat (hemoragik). Selain dari perdarahan, syok tipe ini dapat berasal dari kehilangan
cairan selain darah yang juga signifikan, contohnya adalah kehilangan cairan karena
gastroenteritis diare dan luka bakar yang masif.5 Tingkat keparahan dari syok bergantung tidak
hanya pada volume cairan yang defisit tapi juga pada umur pasien dan riwayat penyakit pasien
sebelumnya. Faktor lain yang menentukan juga adalah kecepatan volume cairan yang hilang, hal
ini penting karena menentukan keberhasilan respons kompensasi. Dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan perempuan berumur 76 tahun
menderita syok hipovolemik ec gastroenteritis dengan dehidrasi berat.

Diagnosis banding
1. Syok hipovolemik ec Perdarahan
Syok hemoragi terjadi sebagai akibat dari kehilangan darah masif. Beberapa kondisi yang
menimbulkan kehilangan darah drastis mencakup perdarahan gastrointestinal, hemoragi
pascaoperasi, hemofilia, persalinan, dan trauma. Kehilangan darah minimal, sampai 10%
dari volume total, tidak menimbulkan perubahan nyata pada tekanan darah atau curah
jantung. Kehilangan darah sampai 45% dari volume darah total menurunkan baik curah
jantung maupun tekanan darah sampai nol. Gejala-gejalanya bergantung pada kehilangan
darah aktual dan apakah kehilangan tersebut tiba-tiba atau bertahap.4
2. Syok hipovolemi ec luka bakar
Luka bakar, khususnya luka bakar derajat tiga, sering menyebabkan syok hipovolemik.
Mekanisme yang terjadi pada syok ini tidak terlalu berhubungan dengan kehilangan cairan
melainkan berhubungan dengan kehilangan protein plasma melalui permukaan yang
terbakar.Kehilangan protein plasma secara bermakna menurunkan tekanan osmotik koloid.4
Dalam upaya untuk menurunkan ekuilibrum tekanan koloid dan hidrostatik, air
meninggalkan ruang vaskular dan memasuki interstitium. Akibatnya, volume intravaskular
menurun, aliran balik menurun, curah jantung tidak adekuat, tekanan darah menurun.4
Syok akibat luka bakar mungkin juga disebabkan oleh hemoragi dan sepsis yang
menyertai. Permukaan luka bakar meningkatkan agregasi trombosit dan aktivasi faktor XII,
yang menimbulkan pembentukan bekuan intravasikular lokal. Bekuan lokal ini bisa merusak
mikrosirkular, mengakibatkan iskemia dan nekrosis jaringan, dan dapat mengkonsumsi
faktor pembekuan, yang menyebabkan koagulasi intravasikular diseminata (DIC).

Sepsis dapat diakibatkan oleh luka bakar luas karena kehilangan atau kerusakan barier alamiah,
yaitu kulit terhadap invasi bakteri. Selain itu permukaan yang terbakar melepaskan toksin ke
dalam sirkulasi iskemik yang dapat menciderai kapiler usus, dengan demikian melepaskan
bakteri usus dan endotoksin ke dalam sirkulasi iskemik.4

Etiologi

Penyebab terjadinya syok hipovolemik5 :

1. Perdarahan
Hematom subkapsular hati
Aneurisma aorta pecah
Perdarahan gastrointestinal
2. Kehilangan plasma
 Luka bakar yang luas
Pankreatitis
Deskuamasi kulit
3. Kehilangan cairan ekstraseluler
Muntah (vomitus)
Dehidrasi
Diare
Terapi diuretik yang sangat agresif
Diabetes insipidus
Insufisiensi adrenal

Gejala klinis

Tanda dan gejala syok hipovolemik tidak akan muncul sampai sesorang mengalami
kehilangan cairan tubuh atau darah hingga 10-20%. Apabila terjadi syok hipovolemia, tanda dan
gejala yang akan muncul yaitu terjadi takikardi (denyut jantung menjadi cepat), menurunnya
tekanan darah, dan terjadi gangguan perfusi jaringan sehingga pasien tampak pucat dan terjadi
penurunan capilary refill (pengisisan kapiler) pada jidat, kuku, dan bibir. Pasien juga dapat
merasakan pusing, mual, lemas, dan merasa sangat haus. Semua tanda - tanda-tanda tersebut
dapat muncul pada kebanyakat tipe syok.4
Pada hipovolemia ringan (<20% volume darah) terlihat gejala seperti takikardi ringan,
ekstremitas dingin, waktu pengisian kapiler meningkat, diaporesis, vena kolaps,dan cemas. Pada
hipovolemia sedang (20-40% volume darah), gejala yang muncul sama dengan hipovolemia
ringan dan ditambah takikardi, takipnea, oliguria, hipotensi ortostatik. Pada hipovolemia berat
(>40% volume darah), gejala klasik syok akan muncul hemodinamik yang tidak stabil, hipotensi,
agitasi, oligouria, kulit dingin, penurunan kesadaran, asidosis metabolik disertai takikardi.1,4

Patofisiologi

Syok hipovolemik atau status syok akibat dari kehilangan volume cairan sirkulasi
(penurunan volume darah), dapat diakibatkan oleh berbagai kondisi yang secara bermakna
menguras volume darah normal, plasma, atau air. Patologi dasar, tanpa memperhatikan tipe
kehilangan cairan yang pasti, dihubungkan dengan defisit volume atau tekanan cairan sirkulasi
aktual. Penurunan volume cairan sirkulasi menurunkan aliran balik vena, yang mengurangi curah
jantung dan karenannya menurunkan tekanan darah. Penurunan curah jantung disebabkan oleh
penurunan volume preload walaupun terdapat kompensasi peninggian resistansi vaskuler,
vasokonstriksi dan takikardia.4

Tekanan darah masih dapat dipertahankan walaupun volume darah berurang 20-25%.
Pada permulaannny keadaan ventrikuler filling presure, CVP dan PAOP rendah, akan tetapi
dalam keadaan yang ekstrim dapat terjadi bradikardia. Pada keadaan hipovelemik yang berat
juga terjadi iskemi miokard, bahkan dapat terjadi infark. Penurunan volume intra vaskuler ini
menyebabkna penurunan volume intra ventrikuler kiri pada akhir diastole. Yang akibatnya juga
menyebabkan berkurangny kontraktilitas jantung dan juga menyebabkan menurunnya curah
jantung.4

Keadaan ini juga menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh darah dimana
terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga perfusi semakin memburuk. Akan tetapi, bila
kehilangan volume darah lebih dari 30% mulai terjadi shock. Dan bila terjadi syok maka suplai
O2 ke sel menurun sehingga menyebabkan gangguan perfusi jaringan yang akhirnya bis
amenimbulkan gangguan metabolism seluler.4
Penatalaksanaan

Terapi pada syok antara lain:2

1. Tentukan defisit cairan

1
2. Atasi syok : berikan infus RL (jika terpaksa NaCl 0,9%) 20 ml/kgBB dalam 2 sampai

1 jam, dapat diulang. Apabila pemberian cairan kristaloid tidak adekuat/ gagal, dapat
diganti dengan cairan koloid seperti HES, gelatin, dan albumin.
3. Bila dosis maksimal, cairan koloid tidak dapat mengoreksi kondisi syok, dapat diberi
noradrenaline, selanjutnya bila tidak terdapat perbaikan dapat ditambahkan dobutamine.
4. Sisa defisit 8 jam pertama : 50% defisit + 50% kebutuhan rutin ; 16 jam berikutnya : 50%
defisit + 50% kebutuhan rutin.
5. Apabila dehidrasi melebihi 3-5% BB, periksa kadar elektrolit ; jangan memulai koreksi
defisit kalium apabila belum ada diuresis.

Terapi resusitasi cairan dinyatakan berhasil dengan menilai perbaikan outcome dinamik
klinis, seperti2 :
 1. MAP (mean arterial pressure) > 65 mmHg
2. CVP (central venous pressure) 8-12 mmHg
3. Urine output > 0.5 ml/kgBB/jam
4. Central venous (vena cava superior) atau mixed venous oxygen saturation > 70%
5. Status mental normal

Komplikasi

Sequele neurologis, hal ini disebabkan oleh karena berkurangnya perfusi pada otak yang
merupakan organ vital. Kematian, disebabkan oleh kegagalan organ multipel karena hipoperfusi,
khususnya organ vital seperti otak dan jantung. Asidosis metabolik, dehidrasi menimbulkan
gejala syok, sehingga filtrasi glomerulus berkurang, sehingga konsentrasi asam bertambah dan
berakibat pH tubuh menurun.4

Asidosis metabolic,dikenal juga dengan istilah asidosis nonrespiratorik, mencakup semua

jenis asidosis yang bukan disebabkan oleh kelebihan CO 2 dalam cairan tubuh. Pada keadaan
tidak terkompensasi, kondisi ini ditandai dengan penurunan HCO3- plasma, sedangkan kadar CO2
normal. Asidosis metabolic biasanya disebabkan oleh pengeluaran cairan kaya HCO 3- secara
berlebihan atau oleh penimbunan asam nonkarbonat. Kondisi tersebut merangsang pusat
pernafasan untuk meningkatkan frekuensi dan kedalaman napas. Akibatnya, karbon dioksida
semakin banyak terbuang dan kadar asam karbonat menurun. Upaya ini meminimalkan
perubahan pH. Contohnya: Oleh karena bertambahnya asam atau hilangnya basa ekstraseluler
oleh karena dehidrasi. Tanda : nafas cepat dan dalam.
Tanda dan gejala lain asidosis metabolik meliputi :
Pernafasan Kussmaul, yaitu pernapasan cepat dan dalam
Kelelahan (malaise)
Disorientasi
Koma
pH plasma <3,5
PCO2 normal atau rendah jika sudah terjadi kompensasi
Kadar bikarbonat rendah (anak-anak <20 mEq/l, dewasa <21mEq/l)
Prognosis

Prognosis bergantung pada jumlah volume cairan yang hilang serta seberapa cepat penanganan
kegawatan yang diberikan.

Kesimpulan
Secara umum syok merupakan kegagalan sirkulasi dan perfusi jaringan yang umumnya
disebabkan karena kehilangan/gangguan cairan . Tujuan peanganan syok tahap awal adalah
untuk mengembalikan perfusi dan dan oksigen jaringan dengan mengembalikan volum. Terapi
cairan merupakan terapi paling penting pada syok hipovolemi. Penanganan syok secara dini
dapat dapat berdampak sangat bermakna pada out come klinis. Keberhasilan resusitasi syok
dinilai berdasdarkan perbaikan hemodinamika sperti MAP, CVP, urin output, saturasi sentral dan
status mental.

Daftar Pustaka
1. Pacagnella RC, Souza JP, Durocher J, et al. A systematic review of the relationship
between blood loss and clinical signs. PLoS One. 2013;8(3):e57594. Diunduh pada 15
november 2015
2. Leksana E. Dehidrasi dan syok. CDK-228/ 2015; 42 (5).2015. h.391-4.

3. Bongard F S, Sue D Y, Vintch J R E. Current diagnosis & treatment critical care. New
York:McGrawhill;2008.h 10-2, 222-30.
4. Abrutyn E, Braunwald E, Fauci AS et all editor. Harrisons principle of internal medicine
16th ed. New York:McGrawhill;2005.h 1602-2.
5. Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/55786/4/Chapter%20II.pdf\