DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................................1

DAFTAR ISI.........................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .........................................................................................4
2.1 Anatomi Telinga .......................................................................................................4
2.2 Otitis Eksterna ..........................................................................................................5
2.3 Etiologi .....................................................................................................................9
2.4 Faktor Predisposisi....................................................................................................10
2.5 Epidemiologi.............................................................................................................11
2.6 Patofisiologi ..............................................................................................................11
2.7 Manifestasi Klinis .....................................................................................................12
2.8 Komplikasi ...............................................................................................................13
2.9 Pencegahan ..............................................................................................................13
2.10 Prognosis................................................................................................................13
BAB III KESIMPULAN......................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................................15

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Otitis eksterna adalah peradangan liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan
oleh bakteri, jamur, dan virus. Faktor yang mempermudah terjadinya otitis eksterna adalah
perubahan pH di telinga yang biasanya asam menjadi basa sehingga mudah terjadi infeksi.
Keadaan perubahan pH ini dapat ditemukan di pada pasien diabetes. Faktor lain yang dapat
menyebabkan otitis eksterna adalah trauma biasanya disebabkan oleh kebiasaan mengkorek –
korek telinga yang dapat melukai kulit sehingga bakteri masuk dan menimbulkan peradangan.
Otitis eksterna di kenal juga sebagai swimmer’s ear dikarenakan salah satu faktor penyebab
adalah berenang. Gejala – gejala yang membuat pasien datang ke rumah sakit biasanya nyeri
pada telinga biasanya tidak disertai demam. Bakteri patogen tersering yang dapat menyebabkan
otitis eksterna adalah Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa. Pada referat ini akan
dibahas otitis eksterna dari segi anatomis telinga, etiologi, pemeriksaan fisik, patofisiologi, gejala
klinis, faktor – faktor penyebab dan juga pencegahan dan penatalaksanaan.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi telinga

Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari
daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani; telinga tengah terdiri dari membran
timpani, tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus, dan stapes), dan tuba eustachius; sedangkan
telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) dan kanalis semisirkularis. Untuk lebih jelasnya
perhatikan gambar berikut:1

Gambar 1. Anatomi -Telinga

3
 Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya terdiri
dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar. Hanya cuping telinga atau
lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri dari jaringan lemak dan jaringan
fibros. Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapat menentukan
bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar, serta menentukan sampai sejauh mana
serumen akan tertahan dalam liang telinga, disamping itu mencegah air masuk kedalam liang
telinga.2
Liang telinga mempunyai bagian tulang (di dua pertiga bagian dalam) dan tulang rawan (di
sepertiga bagian luar). Membran timpani memisahkan telinga luar dan telinga tengah. Telinga
luar berfungsi mengumpulkan dan menghantar gelombang bunyi ke struktur-struktur telinga
tengah. Liang telinga luar yang sering disebut meatus, panjang kira-kira 2,5 cm, membentang
dari konka telinga sampai membran timpani. Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikit
mengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit kebawah dan kedepan sehingga berbentuk
huruf “S“, sehingga penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat liang
telinga cenderung lurus dan memungkinkan terlihatnya membran timpani pada kebanyakan liang
telinga.1,2
Bagian yang tersempit dari liang telinga adalah dekat perbatasan tulang dan tulang rawan.
Hanya sepertiga bagian luar atau bagian kartilaginosa dari liang telinga dapat bergerak dan
mengandung folikel rambut yang banyaknya bervarasi antar individu namun ikut membantu
menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. Bersama dengan lapisan luar membrana timpani,
liang telinga membentuk suatu kantung berlapis epitel yang bersifat lembab, sehingga daerah ini
menjadi rentan infeksi pada keadaan tertentu. 2
Anatomi liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan satu-satunya tempat
dalam tubuh dimana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan
subkutan(jaringan longgar). Dengan demikian daerah ini sangat peka, dan tiap pembengkakan
akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi. Karena keunikan anatomi aurikula
serta konfigurasi liang telinga yang melengkung atau seperti spiral, maka telinga luar mampu
melindungi membrana timpani dari trauma, benda asing dan efek termal.1,2
2.2 Otitis eksterna
Otitis eksterna ialah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh
infeksi bakteri, jamur, dan virus. Faktor yang mempermudah radang telinga luar ialah perubahan

4
pH di liang telinga, yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap
infeksi menurun. Pada keadaan udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh.
Predisposisi otitis eksterna yang lain adalah trauma ketika mengorek telinga.1

Klasifikasi

 Otitis Ekterna Akut

Terdapat 2 kemungkinan otitis eksterna akut yaitu otitis eksterna sirkumkripta, dan otitis
eksterna difus.7

1. Otitis eksterna sirkumskripta ( furunkel=bisul)

Oleh karena kulit di sepertiga luar ling telinga mengandung adneksa kulit, seperti
folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar serumen, maka di tempat itu dapat terjadi
infeksi pada pilosebaseus, sehingga membentuk furunkel.
Kuman penyebab biasanya Stapylococcus aureus atau Stapylococcus albus.
Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini
disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar i bawahnya
sehingga rasa nyeri timbul pada perikondrium. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan,
pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula). Selain itu terdapat juga
gangguan pendengaran, bisa furunkel besar dan menyumbat telinga.
Terapi tergantung pada keadaan furunkel. Bila menjadi abses, diaspirasi secara
steril untuk mengeluarkan nanahnya. Lokal diberikan antibiotika dalam bentuk salep,
seperti polymixin B atau bacitracin, atau antiseptik (asam asetat 2-5% dalam akohol).

Kalau dinding furunkelnya tebal dilakukan insisi kemudian dipasang sallir (drain) untuk
mengalirkan nanahnya. Biasanya tidak perlu diberikan antibiotika secara sistemik, hanya
diberkan obat simtomatik seperti analgetik dan obat penenang.3

5
 Gambar 2. Otitis Eksterna Sirkumskripta

2. Otits ekterna difus

Biasanya mengenai kulit liang telinga dua per tiga dalam. Tampak kulit liang
telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya.

Kuman penyebab biasanya golongan Pseudomonas. Kuman lain yang dapat

sebagai penyebab ialah Stapylococcus albus, Escheria coli, dan sebagainya. Otits
eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pda otitis media supuratif kronis.

Gejalanya dalah nyeri tekan tragus, liang telinga yang sempit, kadang kelenjar
getah bening regional membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. Sekret ini
tidak mengandung lendir atau musin seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada
otits media.

Pengobatannya dengan memberishkan lang telinga, memasukan tampon yang

mengandung antibiotika ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat
dengan kulit yang meradang. Kadang-kadang diperlukan obat antibiotika sistermik.3

Gambar 3. Otitis Eksterna Difus

 Otitis Ekterna Maligna

Adalah infeksi difus di liang telinga luar dan struktur lan disekitarnya. Biasanya
terjadi pada orang tua yang mengalami diabetes melitus. Pada penderita diabetes, pH
serumennya lebih tinggi daru serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita
diabetes lebih mudah terjadi otitis ekterna. Akibat adanya faktir immunocompromize dan
mikroangiopati otitis eksterna berlanjut menjadi otitis ekterna maligna.

6
 Pada otitis ekterna maligna peradangan meluas secara progesif ke lapisan
subkutis, tulang rawan da ke tulang sekitarna sehingga timbul kondrtitis, osteitis dan
osteomielitis yang emnghancurka tulang temporal
Gejala otitis eksterna maligna adalah rasa gatal di liang telinga yang dengan
cepat diikuti oleh nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakakn liang telinga.
Kemudian rasa nyeri tersebuut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh jaringan
granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan
paresis, atau faralisis fasial.
Kelainan ptologik yang penting adalah osteomielitis yang progesif, yang
disebabkan kuman Pseudomonas aeroginosa, penebalan endotel yang mengiringi
diabetes melitus berat, kadargula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang
sedang aktif menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat
Pengobatan harus cepat diberikan. Sesuai dengan hasil kultur dan resistensi.
Menngingat kuman penyebabnya tersering adalah Pseudomonas aeroginosa diberikan
antiboitik dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeroginosa. Sementara
menunggu hasil kultur dan resistensi, dibeerikan golongan fluo-roquinolone
(ciprofloxasin) dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan
anntibiotikaparentral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida ang
diberikan selama 6-8 minggu.
Antiboitika yang sering digunakan adalah ciprofloxasisn, ticarcillin-clavulanat,
piperacilin (dikombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftrazidine, cefepime (
maxipime), tobramicin (kombinasi dengan aminoglikosida), gentamicin (kombinasi
dengan penicilin).
Disamping obat-obatan, sering diperlukan tindakan untuk membersihkan luka
(debridemen) secara radika. Tindakan membersihkan luka (debridemen) yang kurang
berbsih dapat menyebabkan makin cepat perjalanan penyakit.3

 Otomikosis

Infeksi jamur diliang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi didaerah
tersebut. Yang terserig adalah Pityrospurum, Aspergilus. Kadang-kadang ditemukan juga

7
 kandida albikans atau jamur lain, jamur ini menyababkan terbentuknya sisik yang
menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis.
Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi juga
sering pula tanpa keluhan.
Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga. Larutan asam asetat 2%
dalam alkohol, larutan iodium povidon 5% atau tetes telinga yang mengandung campura
antiboitik dan steroid yang diteteskan ke liang telinga biasanya dapat menyembuhkan.
Kadang kadang diperlukan juga obat anti-jamur (sebagai salep) yang diberikan secara
topikal yang mengandung nistatin, klotrimazol.3

Gambar 4. Otomikosis

 Herpes Zoster Otikus

Penyakit yang disebabakan oleh infeksi virus varicella zoster. Virus ini menyerang satu
atau lebih dermatom saraf kranial. Dapat mengenai saraf trigeminus, ganglon
genikulatum dan radiks servikalis bagian atas, keadaan ini disebut sebagai Sindroma
Ramsay Hunt. Tampak lesi kulit yang vesikuler pada kulit didaerah muka sekitar liang
telinga, otalgia dan terkadang disertai paralisis otot wajah. Pada keadaan yang berat
ditemukan gangguan pendengaran berupa tuli sesorisneural.
Pengobatan sesuai dengan tatalaksan Herpes Zoster.3

2.3 Etiologi

Otitis eksterna terutama disebbakan oleh infeksi bakteri, yaitu Staphylococcus aureus,
Staphylococcus albus, dan Escherichia coli. Bakteri pathogen pada otitis eksterna akut adalah
Pseudomonas sp., Streptococcus sp., dan Bacteroides sp.. Penyakit ini dapat juga disebbakan
oleh jamur (Aspergillus niger dan Candida albicans), alergi (nikel, krom, bahan kimia hair

8
spray, kosmetik), dan virus. Otitis eksterna dapat juga disebabkan oleh penyebaran luas dari
proses dermatologis yang bersifat non infeksi.1,5

2.4 Faktor Predisposisi

Predisposisi terjadinya otitis eksterna lebih besar pada ras yang memiliki liang telinga lebih
kecil, karena lebih mudah terjadi obstruksi dan infeksi. Selain itu otitis eksterna memiliki rasio
yang sama pada laki-laki maupun perempuan dan bisa terjadi pada semua kelompok usia, namun
mencapai puncak insidensi pada anak usia 7-12 tahun.
Faktor predisposisi otitis eksterna, yaitu:4
1. Struktur anatomis
Penimbunan serumen dapat diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekuan pada
liang telinga.
2. Kelembaban lokal
Udara hangat/panas dan lembab memudahkan kuman bertambah banyak.
3. Derajat keasaman (pH) liang telinga
pH basa mempermudah terjadinya otitis eksterna. pH asam memproteksi terhadap kuman
infeksi.
4. Trauma mekanik
Trauma lokal dan ringan pada epitel liang telinga luar, misalnya setelah mengorek telinga
menggunakan lidi kapas atau benda lainnya.
5. Berenang dan terpapar air
Perubahan warna kulit liang telinga dapat terjadi setelah terkena air. Hal ini disebabkan
adanya bentuk lekukan pada liang telinga sehingga menjadi media yang bagus buat
pertumbuhan bakteri. Otitis eksterna sering dsebut sebagai Swimmer’s ear.
6. Benda asing
Benda asing menyebabkan sumbatan liang telinga, misal manik-manik, biji-bijian,
serangga, dan tertinggal kapas.
7. Bahan iritan
8. Alergi
Alergi obat (antibiotik topical dan antihistamin) dan metal (nikel).
9. Penyakit psoriasis

9
 10. Penyakit diabetes
11. Penyumbat telinga dan alat bantu dengar.
Terutama jika alat tersebut tidak dibersihkan dengan baik.

Otitis eksterna kronik dapat disebabkan :

 Pengobatan infeksi bakteri dan jamur yang tidak adekuat.
 Trauma berulang.
 Benda asing.
 Alat bantu dengar (hearing aid), penggunaan cetakan (mould) pada hearing aid.

2.5 Epidemiologi
Setiap tahun otitis eksterna terjadi pada 4 dari setiap 1000 orang di Amerika Serikat. Kejadian
lebih tinggi selama musim panas, mungkin karena partisipasi dalam kegiatan air lebih tinggi.
Sebuah studi epidemiologi tunggal di Inggris menemukan prevalensi selama 12-bulan yang sama
untuk individu yang berusia 5-64 tahun dan prevalensinya meningkat pada usia lebih dari 65
tahun. Secara umum di dunia frekuensi otitis eksterna tidak diketahui, namun insidennya
meningkat di negara tropis seperti Indonesia. Tidak
ada ras ataupun jenis kelamin yang berpengaruh terhadap angka kejadian otitis eksterna.
Umumnya, tidak ada hubungan antara perkembangan otitis eksterna dan usia. Prevalensi otitis
eksterna di Indonesia belum diketahui pasti, namun kejadian otitis eksterna sering terjadi di
negara tropis seperti Indonesia. Di Indonesia otitis eksterna dapat ditemukan pada semua
kelompok usia, insiden tertinggi ditemukan pada anak usia 7 hingga 12 tahun.

2.6 Patofisiologi
Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan dikeluarkan
dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih kapas telinga) dapat
mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga sel-sel kulit mati dan serumen akan
menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini juga diperberat oleh adanya susunan anatomis
berupa lekukan pada liang telinga. Keadaan diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk
ke dalam liang telinga ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap
pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur.1,5,6

10
 Adanya faktor predisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya lapisan
protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma lokal
yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal
memicu terjadinya iritasi, berikutnya infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya
menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri ini disebabkan oleh kulit liang telinga luar beralaskan
periostium & perikondrium bukan bantalan jaringan lemak sehingga memudahkan cedera atau
trauma. Selain itu, edema dermis akan menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit
yang hebat.5
Proses infeksi menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa nyaman
dalam telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan cairan/nanah yang bisa menumpuk
dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga hantaran suara akan terhalang dan
terjadilah penurunan pendengaran.

2.7 Manifestasi klinis otitis eksterna

Gejala otitis eksterna umumnya adalah rasa gatal dan sakit (otalgia). Otalgia merupakan
keluhan paling sering ditemukan. Keluhan ini bervariasi dan bisa dimulai dari perasaan sedikit
tidak enak, perasaan penuh dalam telinga, perasaan seperti terbakar, hingga rasa sakit hebat dan
berdenyut. Hebatnya rasa nyeri ini tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Rasa
nyeri terasa makin hebat bila menyentuh, menarik, atau menekan daun telinga. Juga makin nyeri
ketika pasien sedang mengunyah.1
Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis
eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Gatal-
gatal paling sering ditemukan pada infeksi jamur dan rasa tidak enak pada telinga.1,6,7
Selain gejala-gejala diatas otitis eksterna juga dapat memberikan gejala-gejala klinis berikut:
1. Discharge dan otore. Cairan (discharge) yang mengalir dari liang telinga (otore). Kadang
kadang pada otitis eksterna difus ditemukan sekret / cairan berwarna putih atau kuning, atau
nanah.. Tidak bercampur dengan lendir (musin).
2. Demam.
3. Nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut.

11
4. Infiltrat dan abses (bisul). Keduanya tampak pada otitis eksterna sirkumskripta. Bisul
menyebabkan rasa sakit berat. Ketika pecah, darah dan nanah dalam jumlah kecil bisa bocor
dari telinga.
5. Hiperemis dan udem (bengkak) pada liang telinga. Kulit liang telinga pada otitis eksterna
difus tampak hiperemis dan udem dengan batas yang tidak jelas. Bisa tidak terjadi
pembengkakan, pembengkakan ringan, atau pada kasus yang berat menjadi bengkak yang
benar-benar menutup liang telinga.

2.8 Komplikasi

Jika otitis eksterna tidak diobati, infeksi akan menyebar ke struktur organ di sekitarnya yang
lebih dalam dan dapat berkembang menjadi otitis eksterna maligna. Komplikasi ini sering
ditemukan pada pasien immunokompromise seperti diabetes, pasien AIDS, pasien kemoterapi,
pasien dengan imunosupresan seperti glukokortikoid. Otitis eksterna maligna memiliki tingkat
mortalitas hampir 50%. Komplikasi ini dapat dicurigai jika nyeri tekan, eritema, dan edema dari
telinga luar atau jaringan yang lebih dalam ditemukan dari pemeriksaan fisik.8

2.8 Pencegahan

Orang tersebut harus menghindari berenang di dalam air yang terpolusi. Tidak mebersihkan
telinga karena dapat mengganggu mekanisme membersihkan-sendiri yang normal dan bisa
mendorong kotoran ke gendang telinga sehingga kotoran akan menumpuk selain itu dapat
menyebabkan kerusakan pada liang telinga.8

2.10 Prognosis

Umumnya otitis eksterna dapat sembuh jika segera diobati dan faktor pencetusnya dapat
dihindari. Akan tetapi otitis eksterna sering kambuh jika kebersihan telinga tidak dijaga, adanya
riwayat penyakit tertentu seperti diabetes yang menyulitkan penyembuhan otitis sendiri, dan
tidak menghindari faktor pencetus dengan baik.8

12
 BAB III

KESIMPULAN

Otitis eksterna adalah infeksi pada liang telinga luar akibat bakteri, jamur, maupun virus.
Otitis eksterna disebabkan oleh berenang atau kebiasaan mengkorek telinga mapun diabetes yang
mengakibatkan pH serumen menjadi basa. Gejala yang ditimbulkan berupa rasa sakit dan rasa
penuh pada telinga kadang disertai dengan gatal maupun keluar cairan. Otitis eksterna dibagi
menjadi otitis eksterna sirkumskripta dan difuse, maligna, otomikosis, dan akibat virus herpes
zoster. Rasa sakit yang diakibatkan otitis eksterna kadang tidak sebanding dengan besarnya
furunkel akibat oleh kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan
bantalan jaringan lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Jika tidak segera diobati
makan dapat menyerang organ disekitarnya sehingga menjadi otitis eksterna maligna.
Pengobatan secara umum diberika antibiotik secara oral dan juga analgetik untuk meredakan rasa
nyeri serta tampon antiobiotik. Jika disebabkan oleh jamur maka dapat diberikan tampon yang
diberikan salep antijamur. Pada penanganan otitis eksterna maligna maka harus diberikan
antibiotic golongan fluoroquinolon, dilakukan debriment dan juga mengontrol kadar gula darah.
Dengan pengobatan yang adekuat prognosis otitis eksterna akan sembuh sempurna.

13
 Daftar Pustaka

1. Sosialisman, Alfian F.Hafil, & Helmi. Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-7. dr. H. Efiaty Arsyad
Soepardi, Sp.THT, dkk (editor).Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015.
2. Suardana W, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan
Tenggorok RSUP Denpasar. Lab/UPF Telinga Hidung dan Tenggorok FK Unud. Denpasar.
1992.
3. FK UI. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Edisi 7. Jakarta
: Badan Penerbit FK UI; 2015. h.53-5.
4. Adam GL, Boies LR, Higler PA; Wijaya C: alih bahasa; Effendi H, Santoso K: editor.
Penyakit telinga luar dalam Buku Ajar Ilmu Panyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1997.78-
84.
5. Kotton, C. 2004. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.sav-ondrugs.
com/shop/templates/encyclopedia/ENCY/article/000622.asp. Di Akses pada tanggal : 30
Agustus 2017
6. Adam GL, Boies LR, Higler PA; Wijaya C: alih bahasa; Effendi H, Santoso K: editor.
Penyakit telinga luar dalam Buku Ajar Ilmu Panyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1997.78-
84.
7. Susana. 2009. Nyeri Telinga. Di unduh dari: http://www.ssmedika.com/
index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid
=61. Di Akses pada tanggal : 27 Agustus 2017
8. Mustofa A. Variabel Determinan Penggunaan Cotton Bud Terhadap Insidensi Otitis
Eksterna. Diunduh dari https://digilib.uns.ac.id/dokumen/detail/23259/Variabel-Determinan-
Penggunaan-Cotton-Bud-Terhadap-Insidensi-Otitis-Eksterna

14