BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima
isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit, yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting
untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah
sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan
orioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
perumahsakitan.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan mutu

pelayanan dengan ketelitian identifikasi pasien.
Tujuan
a. Terhindarnya kesalahan tindakan medik (medical error) akibat kesalahan
identifikasi pasien
b. Terhindarnya kesalahan pemberian obat akibat kesalahan identifikasi pasien
c. Terhindarnya kesalahan pemberian transfusi darah akibat kesalahan identifikasi
pasien
d. Terhindarnya kesalahan pengambilan sampe pemeriksaan penunjang akibat
kesalaahn identitas pasien
e. Terhindarnya kesalahan pemeriksaan penunjang medik akibat kesalahan identitas
pasien
f. Terhindarnya kesalahan perawatan jenazah
g. Terlaksananya identifikasi pasien secara baik dan benar sesuai dengan panduan
h. Untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama
perawatan di rumah sakit

B. Definisi
Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini adalah :
1. Identifikasi
Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di Rumah Sakit
untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar, sehingga tidak
 terjadi kesalahan dlam memberikan pelayanan kepada pasien. Antara satu pasien
dengan pasien lainnya.
Untuk memastikan identitas pasien yang benar, maka dibutuhkan data-data yang
akurat. Selain nama pasien diperlukan identitas lainnya, seperti tanggal lahir,
nomor rekam medik, tanggal dan jam masuk rumah sakit disesuaikan menurut
kebutuhan rumah sakit.
Pelaksanaan identifikasi harus dimulai sejak pasien masuk rumah sakit hingga
pasien keluar/ pulang dari rumah sakit.

2. Gelang Identitas
Gelang identitas adalah gelang yang terbuat dari bahan plastik yang tidak
menimbulkan alergi/ iritasi dimana pada sisi luarnya diberi stiker atau label yang
berisi data identitas pasien. Gelang identitas dipasangkan pada tangan atau kaki
pasien.
Gelang identitas dibedakan atas 2 warna yang membedakan jenis kelamin yaitu :
1. Gelang warna biru muda untuk laki-laki
2. Gelang warna merah muda untuk perempuan

3. Kalung Identitas
Kalung identitas adalah kalung yang terbuat dari bahan yang tidak menimbulkan
alergi atau iritasi pada pasien, pada kalung diberi stiker atau label yang berisi data
identitas pasien pasien sama seperti pada gelang identitas.
Kalung identitas dipasangkan pada pasien yang kondisi tubuhnya tidak dapat
dipakaikan gelang identitas.
Kalung identitas dibedakan menjadi 2 warna yang membedakan jenis kelamin,
yaitu :
1. Kalung warna biru muda untuk laki-laki
2. Kalung warna merah muda untuk wanita

4. Barcode Identitas
Barcode identitas adalah : stiker / label yang dicetak oleh petugas Tempat
Pendaftaran Pasien (TPP) dengan menggunakan mesin barcode. Identitas pasien
yang tercantum pada barcode identitas terdiri dari : nomor rekam medis pasien,
nama lengkap (minimal 2 kata atau sesuai dengan KTP/EKP), tanggal lahir dan
jenis kelamin.
Untuk pasien rawat jalan (hemodialisa, kemoterapi, pasien radiologi yang akan
dilakukan tindakan kontras media, maka identitas yang ada pada stiker / label
ditulis secara manual. Identitas yang tercantum memuat nama lengkap (minimal 2
kata), tanggal lahir dan nomor rekam medis.
 Khusus untuk pasien yang tidak memiliki tanda pengenal dan tidak bisa memberi
identitasnya maka apabila masuk dari IGD pada barcode identitas dicetak nama
sementara Mr X1, Mr X2 dst (laki-laki) dan Mrs Y1, Mr Y2 dst (Perempuan).
apabila masuk dari IRJ dicetak nama Mr L1, Mr L2 dst (Laki-laki) dan Mrs P1,
Mrs P2 dst (Perempuan) selanjutnya nomor rekam medis dan tanggal masuk
rumah sakit.

5. Tindakan Invasif
Tindakan invasif adalah suatu tindakan medis dengan cara memasukkan alat /
benda asing ke dalam tubuh yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan
tubuh pasien.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan kesehatan di rumah sakit pada dasarnya adalah pelayanan berisiko tinggi karena
jumlah pasien yang banyak, melayani berbagai macam tindakan / prosedur dengan
menggunakan alat dengan teknologi canggih, mengelola ratusan bahkan ribuan macam obat.
Sehimgga bila tidak dapat melakukan identifikasi dengan benar maka akan dapat berdampak
pada timbulnya kejadian yang tidak diinginkan.

Bila melihat sifat layanan rumah sakit yang kompleks tersebut, maka ruang lingkup proses
identifikasi pasien pun menjadi cukup luas. Proses menetapkan kepastian identitas dimulai
saat pasien mendaftar untuk berobat di Rawat Jalan termasuk layanan penunjang, di instalasi
gawat darurat, dan rawat inap. Pelaksanaan identifikasi dilakukan selama pasien berada
dalam proses pelayanan baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap bahkan sampai
dengan pasien akan pulang atau keluar rumah sakir baik hidup maupun meninggal.

Proses identifikasi seorang pasien dimulai dari saat pemberian tanda identitas,
penggunaannya samapi dengan pelpasn identitas tersebut. Pembuatan stiker identitas
(barcode) oleh petugas penerimaan pasien untuk pasien IRJ, IGD, dan pasien rawat inap

a. Pemberian gelang atau kalung identitas diberikan untuk pasien yang ada di ruang
observasi gawat darurat, pasien rawat inap, atau untuk pasien IRJ yang mendapat
tindakan invasif (tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien) seperti pasien yang mendapat
pelayanan kemoterapi, hemodialisa, tindakan radioterapi / radionukler, cabut gigi
bermasalah, operasi katarak, pemasangan kateter urin dan pemeiksaan diagnostik
seperti tercantum dalam lampiran panduan ini.
b. Pemasangan gelang / kalung identita dan gelang risiok pelaksanaannya ada di unit
kerja terkait setelah ditetapkan kepastian identitasnya.
c. Pelepasan gelang identitas dan gelang risiko dilakukan di unit kerja terkait bila pasien
keluar hidup, bila pasien meninggal maka pelepasan identitas dilakukan di ruang
jenazah (Instalasi Forensik Pemulasaran Jenazah)
d. Proses identifikasi pasien juga harus terus dipantau oleh karenanya dilakukan
monitoring dan evaluasi secara berkala dan perlu dilakukan pelaporan bila ada temuan
yang potensi untuk terjadi insiden

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

A. Seluruh Staf Rumah Sakit
1. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
2. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau
produk darah, pemberian darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
atau pemberian pengobatn atau tindakan lain.
3. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
pengenal.

B. SDM yang bertugas (Staf Admission / Perawat Penanggung Jawab Pasien)

1. Bertanggung jawba memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercata di gelang pengenal.
 2. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahn
data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.

C. Kepala Instalasi / Kepala Ruang

1. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien
dan menerapkannya.
2. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.

D. Manajer
1. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik
oleh Kepala Instalasi
2. Menjaga standarisai dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

BAB III
TATA LAKSANA

Kesalahan karena kekeliruan pasien terjadi di hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan
pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan
terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur / kamar / lokasi
di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud saran identifikasi
adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama untuk identifikasi pasien sebagai
individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan, kedua untuk kesesuaian pelayanan
atau pengobatan individu tersebut.

A. Dasar Hukum
1. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 32 (n)
2. Undang-undang RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 29 (b)
3. Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, pasal 54 (1)
4. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara nomor 4431)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691/ Menkes / per /
VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Keshatan RI Nomor 1173 / MENKES.PER / X / 2004 tentang
Standar Akreditasi RS
7. Keputusan Mneteri Kesehatan Nomor 129 / NEBKES / SK / II / 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
B. Prinsip Identifikasi
1. Identifikasi harus dilakukan terhadap dokumen dan pasien.
2. Identifikasi dilakukan terhadap seluruh pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir,
pasein gawat darurat yang memerlukan observasi, dan pasoen rawat jalan yang
akan menjalani suatu prosedur atau tindakan invasif harus diidentifikasi dengan
benar pada saat masuk rumah sakit dan selama perawatan. Jangan melakukan
prosedur / tindakan apapun jika pasien belum jelas identitasnya.
3. Penulisan identita pasien pada barcode identitas harus jelas dan bisa terbaca
4. Identifikasi wajib dilakukan terhadap semua pasien :
a. ketika pemberian obat
b. ketika memberikan transfusi darah, atau produk darah
c. pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
d. melakukan pemeriksaan dan prosedur tindakan / pengobatan

5. Identitas pasien (nama lengkap pasien sesuai EKTP / KTP, tanggal lahir dan
nomor rekam medis) harus ada pada setiap formulir rekam medis, formulir
pemeriksaan penunjang, wadah peemeriksaan penunjang misalnya laboratorium,
mikrobiologi, patologi klinis, setiap label obat pasien dari farmasi dan tempat
makanan pasien dari instalasi gizi.

C. Perencanaan

Agar proses identifikasi dapat terlaksana dengan baik, maka perlu dilakukan suatu
perencanaan yang baik khususnya dalam hal penyiapan / pengadaan sarana yang
menunjangnya seperti :

1. Program / aplikasi cetak label / stiker identitas beruba barcode identitas dan
perangkat komputer / mesin barcode
2. Formulir terkait
3. Pengadaan gelang / kalung identitas
a. Warna Pink : pasein perempuan
b. Warna biru : pasien laki-laki

GAMBAR

4. Pengadaan gelang / kalung / pita risiko :

a. Warna kuning : risiko jatuh
b. Warna merah : risiko alergi
c. Warna putih : keterbatasan gerak ekstremitas
d. Warna ungu: untuk pasien Do Not Resuscitate (DNR)
 GAMBAR

D. Pelaksanaan
1. Identifikasi
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar
b. Pelaksanaan identifikasi diawali pada saat
a) Melakukan pendaftaran pasien
b) Akan memasang gelang, kalung, pita risiko
c. Pelaksanaan identifikasi pasien
a) Sebelum pemberian obat
b) Sebelum memberikan transfusi darah / produk darah
c) Sebelum melakukan pengambilan darah dan spesimen lain untuk
keperluan pemeriksaan
d) Akan melakukan pemeriksaan dan melakukan prosedur / tindakan operasi /
tindakan invasif
d. Cara melakukan identifikasi oleh petugas adalah dengan menggunakan
minimal 3 kriteria identitas, yaitu nama lengkap pasien sesuai KTP dan
tanggal lahir pasien. Bila pasien tidak tahu tanggal lahirnya, maka identifikasi
menggunakan nama lengkap dan rekam medis.
e. Pastikan identitas yang ad pada gelang identitas sama dengan identitas pasien
f. Langkah-langkah melakukan identifikasi adalah sebagai berikut :
a) Mengucapkan salam untuk mengawali wawancara
b) Menjelaskan perlunya proses identifikasi dan memberi informasi bahwa
proses ini akan berulang kali dilakukan demi keselamatan pasien bagi
pasien baru masuk
c) Meminta pasien menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir dengan
kalimat : Tolng Bapak / Ibu sebutkan nama dan tanggal lahir sambil
dicocokkan dengan yang ada pada gelang identitas.
d) Jika pasien tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pada pasien
tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa) lakukan verifikasi identitas
pasien kepada keluarga / pengantarnya.
e) Pada pasien yang tidak mengetahui tanggal lahir maka minta pasien untuk
menyebutkan nama saja dan petugas mencocokkan dengan nama yang ada
pada gelang identitas. Kemudian cocokkan nomor rekam medis yang ada
pada gelang pasien dengan nomor yang ada pada berkas rekam medis.
f) Pada kondisi khusus dimana pasien tidak dapat berkomunikasi
dikarenakan : tidak sadar, dalam keadaan kritis, terpasang ventilator dan
dalam keaadaan darurat, cara identifikasi dilakukan dengan cara
mencocokkan identitas yang ada pada rekam medis pasien dengan
identitas yang tertera pada gelang identitas.Saat menanyakan identitas
 pasien, gunakan pertanyaan terbuka, misalnya : Siapa nama bapak / ibu?
(jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti Apakah anda ibu
Susi?)
g. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
h. Bila pasien pindah ruangan, maka dilakukan identifikasi sebelum pasien
dipindahkan dan setelah pasien dipindahkan oleh perawat / bidan yang
menerima pasien dengan cara menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang
identitas.
i. Identifikasi jenazah dilakukan dengan cara mencocokkan gelang identitas
dengan surat kematian.

2. Barcode Identitas
a. Barcode identitas dicetak dengan komputer / mesin barcode sesuai dengan
data identitas yang sudah diinput dalam batas base pasien mencakup :
a. Nomor rekam medis pasien
b. Nama lengkap pasien sesuai dengan nama yang tertera pada KTP
c. Jenis kelamin (L/P)
d. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)

GAMBAR

b. Untuk bayi baru lahir yang belum didaftrakan ke Tempat Penerimaan Pasien
(TTP) dan belum mendapatkan nomor rekam medis, identitas sementara
menggunakan barcode identitas ibu dengan mencantumkan kata Bayi (by),
contoh : By Mariani (L/P)
c. Bila bayi sudah didaftarkan dan sudah memiliki nomor rekam medis tetapi
belum memiliki nama sendiri, maka pada label identitas mencakup data :
a. Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan By pada bagian didepannya
(misalnya By Ana Mariana)
b. Tanggal lahir bayi
c. Nomor rekam medis bayi
d. Jenis kelamin bayi (L/P)
d. Bayi yang lahir kembar, label identitas memuat :
a. Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan bayi pada bagian didepannya
b. Tanggal lahir bayi
c. Nomor rekam medis bayi
d. Jenis kelamin bayi (L/P)
e. Jam kelahiran bayi dan G1 (Gamelli/kembar lahir pertama) atau G2
untuk bayi kembar lahir urutan ke 2 dan seterusnya. Bila tidak bisa
 secara sistem, tulis secara manual (misalnya By Ana Mariana G1, By
Ana Mariana G2)
e. Pasien yang identitasnya tidak diketahui
Bila dalam masa perawatan sudah ada keluarga yang datang atau identitas
pasien sydah bisa dipastikan, maka data pada gelang identitas harus segera
diganti sesuai dengan data identitas yang sebenarnya.
f. Pasein yang datang tanpa keluarga tidak memilik identitas dan tidak dikenal,
seperti pasien terlantar (gelandangan), korban perampokan atau kecelakaan,
maka penulisan data yang ada pada barcode identitas mencakup :
a. Nomor rekam medis
b. Jenis kelamin (L/P)
c. Nama pasien masuk dari IGD diberi kode nama Mr X1, Mr X2 dst
(untuk pasien laki-laki), dan Mrs Y1, Mrs Y2 dst (untuk pasien
perempuan). pasien yang masuk dari rawat jalan diberi kode nama Mr
L1, Mr L2 dst (untuk pasien laki-laki), dan Mrs P1, Mrs P2 dst (untuk
pasien perempuan)
d. Tanggal dan jam rumah sakit.
Contoh penulisan dalam stiker label identitas :

g. Identitas yang ada pada barcode identitas harus jelas dan terbaca.

3. Pemasangan Gelang Identitas / Kalung Identitas

a. Identifikasi pasien dengan gelang identitas / kalung identitas dilakukan
terhadap seluruh pasien rawat inap, pasien IGD, dan pasien rawat jalan yang
dilakukan tindakan invasif sebagaimana tercantum dalam buku tindakan
invasif di RSUP H. Adam Malik, misalnya tindakan kemoterapi, hemodialisa,
tindakan radioterapi / radionuklear, cabut gigi bermasalah, operasi katarak,
pemasangan kateter urin, dan pemeriksaan diagnostik (Endoskopy,
Bronchoscopy, colonoscopy, ERCP, ESWL)
b. Yang menyediakan dan memeberikan gelang identitas / kalung identitas adalah
:
1) Untuk pasien rawat inap dan IGD oleh Petugas Penerimaan Pasien di
IGD dan IRJ
2) Untuk pasien rawat jalan yang memerlukan tindakan invasif deperti
yang tersebut pada poin a di atas disediakan oleh petugas di unit
masing-masing
c. Yang melakukan pemasangan gelang / kalung identitas adalah :
1) Untuk pasien IGD dan rawat inap dilakukan oleh peraway/bidan
penanggungjawab pasien
 2) Untuk pasien di ruang pemeriksaan penunjang dilakukan oleh petugas
di unit tersebut
3) Untuk pasien di ruang hemodialisa dilakukan oleh perawat
d. Sebelum dipasang gelang / kalung identitas, petugas wajib menjelaskan
kepada pasien dan keluarga tujuan pemasangan gelang / kalung identitas
e. Jika pasien dengan kondisi tertentu misalnya tidak ada ekstremitas atau luka
bakar luas tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan
kaki, maka gelang identitas dapat diganti dengan kalung identitas
f. Pada pasien dengan fisula arterio vema (pasien tindakan hemodialisa), gelang
identitas tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula karena akan
mengganggu proses hemodialisa bahkan dikhawatirkan akan merusak fistula
g. Pada kasus tertentu pasien tidak menggunakan gelang identitas dengan alasan
seperti :
a) Menolak menggunakan gelang identitas
b) Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit
c) Pasien melepas gelang identitas
d) Gelang terlalu besar / kecil. Maka harus diberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga tentang risiko yang dapat terjadi jika gelang
identitas tidak dipakai. Alasan pasien tidak mau dipasang gelang
harus dicatat pada rekam medis (Catatn Terintegrasi dan ditanda
tangani oleh pasien / keluarga)
h. Khusus bayi baru lahir di RSU Bunda Thamrin, pembuatan gelang / kalung
identitas bayi dibuat 3 buah gelang identitas yang dipasang di pergelangan
tangan bayi, di pergelangan kaki bayi dan di pergelangan tangan ibu.
i. Gelang / kalung identitas harus dipakai oileh semua pasien seklama mas
aperawatan di rumah sakit
j. Jika gelang / kalung identitas terlepas atau harus dilepas dikarenakan kondisi
pasien, misalnya pemasangan infus dan tindakan lain, maka ganti gelang
identitas dengan yang baru dan segera dipasang kembali.

4. Pemasangan gelang/ kalung/ pita risiko

a. Pasien yang diberikan gelang/ kalung/ pita risiko adalah pasien dengan risiko
jatuh, alergi, pasien keterbatasan gerak, pasien DNR (Do Not Resuscitate)
atau kondisi tidak bersedia/ tidak dilakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP).
Risiko dapat diketahui setelah pengkajian awal
b. Yang menyediakan dan memasang gelang/ kalung/ pita risiko untuk pasien
IGD dan rawat inap adalah perawat di unit tersebut

c. Untuk pasien IRJ:

a) Yang menyediakan dan memasang pita risiko jatuh (kuning) dan

keterbatasan gerak (putih) adalah petugas admission/ screening pasien

b) Yang menyediakan dan memasang pita risiko alergi (merah) adalah

perawat poliklinik terkait

d. Jika pasien menolak dipasang gelang/ kalung/ pita risiko dengan alasan
tertentu, maka alasan tersebut dicatat di rekam medis (catatan terintegrasi dan
ditandatangani oleh pasien/ keluarga)

Langkah-langkah pemasangan gelang/ kalung/ pita risiko:

1. Melakukan pengkajian awal terhadap pasien untuk melihat apakah ada

potensi/ risiko jatuh, memiliki riwayat alergi, keterbatasan gerak, dan
pasien kritis yang tidak bersedia/ tidak dilakukan RJP

2. Bila hasil kajian awal atau selama perawatan ada risiko maka dipasang
gelang/ kalung/ pita risiko:

a) gelang/ kalung/ pita risiko warna kuning untuk pasien dengan

risiko jatuh

b) gelang/ kalung/ pita risiko warna merah untuk pasien alergi atau
dengan risiko alergi

c) gelang/ kalung/ pita risiko warna putih untuk pasien keterbatasan

gerak

d) gelang/ kalung/ pita risiko warna ungu untuk pasien yang tidak
dilakukan resusitasi/ DNR

3. gelang/ kalung/ pita risiko yang sudah dipasang harus dipakai terus oleh
semua pasien selama masa perawatan di rumah sakit jika gelang/ kalung/
pita risiko terlepas karena rusak atau harus dilepas karena indikasi medis,
misalnya harus melakukan pemindahan lokasi infus atau perlu dilakukan
 tindakan tertentu maka harus diganti dengan yang baru dan segera
dipasang kembali

4. Bila ada pasien yang tidak bisa mengunakan gelang/ kalung/ pita risiko
karena beberapa hal: menolak penggunaan gelang/ kalung/ pita risiko
menyebabkan iritasi kulit, ukuran terlalu besar/ kecil, pasien melepaskan
gelang/ kalung/ pita risiko, maka pasien harus diberi edukasi dan informasi
tentang risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai dan bila
tetap menolak maka hal tersebut harus dicatat pada catatan terintegrasi di
rekam medis pasien dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga

5. Pelepasan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko

a. Gelang/ kalung identitas harus dilepas ketika pasien diijinkan pulang baik
sembuh, pulang atas pemintaan pasien, atau meninggal dunia

b. Pelepasan gelang/ kalung identitas / pita risiko dilakukan oleh:

i. Bila diruang rawat oleh perawat/ bidan yang bertanggung jawab

terhadap pasien selama perawatan di rumah sakit

ii. Pelepasan gelang/ kalung identitas dan pita risiko di IRJ dilakukan oleh
perawat/ petugas kesehatan di poliklinik/ unit penunjang terakhir tuntas
dilakukan. Apabila pasien melanjutkan pemeriksaan pada keesokan
harinya maka pasien tersebut kembali ke bagian admission di IRJ
untuk pelepasan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko di IRJ

iii. Gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dilepas apabila pasien
sudah mendapat izin pulang

iv. Pelepasan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko untuk pasien
yang meninggal dunia dan jenazah bila dikirim ke kamar jenazah,
gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dilepas oleh petugas
kamar jenazah

c. Gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dilepas apabila pasien sudah
mendapat izin pulang, baik sembuh/ pulang paksa maupun meninggal dunia
 atau hasil evaluasi penilaian scoring pasien risiko jatuh menunujukkan nilai
dengan kriteria risiko ringan atau tidak berisiko

d. Gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dilepas setelah semua proses
administrasi selesai dilakukan dan pasien mendapat surat izin pulang

e. Pelepasan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dengan cara

menggunting dan dipotong menjadi potongan-potongan kecil

f. Potongan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dibuang ke bak sampah
medis

g. Potongan gelang identitas dibuang ke bak sampah medis

GAMBAR

6. Prosedur yang membutuhkan identikasi pasien dengan benar

a. Pemberian obat-obatan

b. Transfusi darah dan produk darah lainnya

c. Pengambilan sampel (darah, urin, tinja, dan lain-lain)

d. Pemeriksaan pasien dan melakukan prosedur/ tindakan pembedahan dan

prosedur invasif lainnya

e. Transfer pasien

1. Identifikasi pasien saat pemberian obat-obatan

a. Identifikasi pasien saat pemberian obat-obatan merupakan tanggung jawab

perawat

b. Perawat yang kompeten harus memastikan (6) enam benar dalam pemberian
obat (benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu, benar pasien, dan benar
dokumentasi)

c. Sebelum memberikan obat, perawat wajib melakukan identifikasi dengan cara

meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya dan
 kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang
identitas

d. Jika terdapat dua pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis

e. Jika perawat tidak yakin/ ragu akan kebenaran identitas pasien, tuinda
pemberian obat sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar

2. Identifikasi pasien saat pemberian produk/ komponen darah

Prosedur pemberian produk/ komponen darah menggunakan formulir daftar tilik

pemberian transfusi darah (formulir RM 50) sebagai alat bantu identifikasi
Langkah-langkah pemberian produk/ komponen darah ada 2, yaitu:
1. Langkah pertama
Perawat harus memastikan adanya informed consent yang masih berlaku.
Dua (2) orang perawat yang kompeten melakukan verifikasi menggunakan
formulir checklist pemberian transfusi darah. Pengecekan kebenaran data
2. Langkah kedua

3. Identifikasi pasien saat pengambilan sampel (darah, urin, tinja, dan lain-
lain)

a. Yang bertanggung jawab melakukan identifikasi saat mengambil sampel

adalah: perawat dan analis
b. Waktu untuk melakukan identifiaksi adalah sesaat akan dilakukan
pengambilan sampel
Langkah-langkah yang dilakukan adalah:
1. Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri
2. Pastikan pasien menggunakan gelang/kaling identitas dan data yang
tercatat dalam stiker label identitas masih bisa terbaca
3. Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan
jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang/ kalung identitas. Jika
terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dngan
melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis
4. Memberi penjelasan kepada pasien tentang tujuan, proses dan risiko
pengambilan sampel
 c. Pemasangan stiker label identitas pasien pada tabung pemeriksaan spesimen
segera setelah pengambilan spesimen dan dilakukan dihadapan pasien
d. Tidak diperkenankan memasang stiker label identitas sebelum spesimen
dimasukkan ke dalam tabung pemeriksaan spesimen
e. Jangan memberi label pada beberapa pasien dalam waktu yang bersamaan

4. Identifikasi pasien saat pasien yang menjalani tindakan operasi

a. Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang akan

dilakukan operasi adalah perawat dan dokter yang bertanggung jawab
terhadap tindakan operasi di IBP/IGD dan kamar operasi
b. Waktu pelaksanaan identifikasi untuk pasien yang akan dioperasi adalah saat
pasien diterima di Instalasi Bedah Pusat (IBP) dan juga saat akan dilakukan
tindakan di ruang operasi
Langkah-langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dioperasi adalah:
1. Melakukan serah terima Rekam Medis maupun pasien dari perawat ruang
rawat kepada perawat di ruang IBP dan memeriksa kelengkapan dokumen
2. Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri
3. Melakukan identifikasi pasien dengan cara memnita kepada pasien unuk
menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan
jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang/kalung identitas dan
dan rekam medis. Jika terdapat dua pasien dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor
rekam medis
4. Jika diperlukan untuk melepas kalung/gelang identitas selama dilakukan
operasi, maka lakukan koordinasi dan tetapkan seorang perawat di kamar
operasi untuk bertanggung jawab melepas dan memasangkan kembali
5. Bila gelang/kalung identitas sudah dilepas maka harus diletakkan dibagian
depan rekam medis dan disiapkan gelang/kalung identitas yang baru
6. Sebelum tindakan operasi dimulai dilakukan kembali identifikasi dan
prosedur keselamatan pasien menggunakan formulir yang sudah
ditetapkan
7. Setelah operasi selesai dan pasien sudah sadar maka gelang/kalung
identitas yang baru harus dipasangkan kembali kepada pasien sesuai
dengan prosedur pemasangan gelang/kalung identitas

5. Identifikasi pasien saat pasien menjalani tindakan/ prosedur invasif

 Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang akan
dilakukan tindakan/ prosedur invasif adalah perawat dan dokter yang bertanggung
jawab terhadap tindakan tersebut

Langkah-langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan

tindakan invasif adalah:

1. Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri

2. Melakukan pemeriksaan dokumen untuk memastikan sudah ada
persetujuan tindakan invasif dari pasien/ keluarga
3. Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan
jawaban pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan
melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis
4. Memberi penjelasan tentang tujuan, proses dan risiko tindakan invasif
yang akan dilakukan oleh DPJP
5. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum dilakukan tindakan/ prosedur invasif.

6. Identifikasi pasien saat pasien rawat jalan tanpa pemasangan gelang

a. Pasien rawat jalan tidak menggunakan gelang identitas, kecuali bil pasien
dilakukan tindakan/ prosedur invasif
b. Pada saat pasien menunggu untuk dipanggil masuk ke Poliklinik, petugas
memanggil pasien sesuai dengan nomor urut, dan dilakukan identifikasi
setelah pasien berhadapan dengan petugas. Identifikasi dilakukan dengan cara
meminta pasien / keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien
c. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, tenaga medik harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan kepada keluarga / pengantar pasien

7. Identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inap

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga
b. Berikan label / penanda berupa pasien dengan nama yang sama di lembar
pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan

8. Identifikasi pasien saat bayi baru lahir atau neonatus

a. Yang melakukan identifikasi pada bayi yang baru lahir adalah; dokter, bidan,
dan atau perawat yang membantu melakukan persalinan / operasi Caesar
b. Waktu melakukan identifikasi dimulai saat bayi dikeluarkan dari rahim ibu
 Langkah-langkah yang dilakukan adalah:
1. Melakukan pemeriksaan kondisi bayi yang baru dilahirkan oleh dokter dan
perawat untuk melihat apakah ada kelainan kongenital pada bayi
2. Menunjukkan bayi pada ibunya dan membantu kontak pertama ibu dan
bayi dengan meletakkan bayi pada tubuh ibunya
c. Melakukan identifikasi bayi baru lahir dengan cara mencatat nama untuk
sementara, yaitu bayi Ny.sesuai nama ibu bayi, jenis kelamin, berat dan
panjang badan, tanggal dan jam saat lahir yang dilakukan di depan ibu bayi
atau keluarganya
d. Memasang gelang identitas sesuai dengan prosedur pemasangan gelang
identitas
e. Selain memberi gelang identitas, pada bayi yang baru lahir juga di identifikasi
dengan melakukan pengecapan kaki kiri dan kanan bayi serta jempol tangan
kanan dan kiri ibu pada surat keterangan kelahiran
f. Bila bayi yang baru sudah lahir sudah memiliki nomor rekam medis maka
identitas pada gelang identitas diganti sesuai dengan identitas bayi yang baru
g. Gelang identitas bayi dipasangkan juga ke pergelangan tangan / kaki ibu bayi
h. Bila melakukan tindakan pada bayi baru lahir, identifikasi dilakukan kepada
ibu bayi atau keluarganya
i. Bila ibu atrau keluarga bayi tidak ada, maka diidentifikasi dilakukan dengan
cara mencocokkan data gelang identitas dengan identitas yang ada pada berkas
rekam medis

9. Identifikasi bayi menyusui

a. Setiap ibu yang baru melahirkan harus terpasang gelang identifikasi bayinya
dan gelang identifikasi ibu
b. Sebelum ibu menyusui bayinya, maka harus dicocokkan gelang identitas bayi
tersebut dengan yang gelang identitas bayi yang terpasang

10. Identifikasi jenazah

Jenazah dari ruangan
Di instalasi pemulasaran jenazah identitas jenazah kembali yaitu nama,
tanggal lahir dan nomor rekam medis sesuai gelang identitas jenazah di buku
registrasi Instalasi pemulasaran Jenazah

11. Identifikasi pasien dengan kondisi tertentu

pasien dengan kondisi tertentu yang tidak dapat berkomunikasi mis: pasien tidak
sadar, terpasang ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat
berkomunikasi karena terhalang masalah nahasa dan tidak dapat berkomunikasi
karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada perterjemah, karena usia (bayi),
 gangguan kognitif (dementia atau kelainan mental), kondisi medis (koma, dll).
Identitas ditanyakan kepada keluarga/ pasien dan cocokkan dengan gelang pasien.
Apabila pasien tidak ada keluarga mak identitas diperiksa dengan mempergunakan
rekam medis oleh dua orang petugas, dan cocokkan dengan gelang identitas
pasien

E. MONITORING DAN EVALUASI

a. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit secara berkala melakukan monitoring
dan evaluasi pada unit kerja terkait dengan pelaksanaan identifikasi pasien secara
baik dan benar
b. Komite keselamatan pasien RSU Bunda Thamrin secara berkala melakukan
evaluasi kebijakan, pedoman, panduan, dan SPO keselamatan pasien terkait
identifikasi yang digunakan di rumah sakit
c. Unit kerja melakukan audit terhadap kegiatan pelaksanaan pemasangan dan
pelepasan gelang identitas dan gelang risiko yang merupakan indicator sasaran
keselamatan pasien 1 dengan menggunakan instrumen
d. Komite keselamatan pasien RSU Bunda Thamrin membuat tindak lanjutnya
berdasarkan hasil audit dan meneruskan ke komite mutu RSU Bunda Thamrin
e. Komite mutu Rumah Sakit RSU Bunda Thamrin melakukan analisis data indicator
terkait keselamatan pasien yang berhubungan dengan kesalahan dalam melakukan
identifikasi pasien dan melaporkannya kepada Direktur Utama secara berkala

BAB IV
DOKUMENTASI
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pemantauan atau monitoring dan evaluasi terkait dengan pelaksanaan identifikasi
pasien dilakukan secara berkala oleh seluruh unit kerja terkait menggunakan
formulir pemantauan yang sudah ditetapkan
2. Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan yang diakibatkan oleh
kesalahan identifikasi, baik kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera dan kejadian sentinel
 3. Pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena kesalahan
identifikasi pasien mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Pelaporan insiden akibat kesalahan dalam mengidentifikasi pasien dari masing-
masing unit kerja dikirim ke Komite Keselamatan Pasien dengan menggunakan
formulir laporan insiden
5. Komite Keselamatan Pasien melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan
dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala
melalui Komite Mutu Rumah Sakit
B. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di unit kerja tersebut, kemudian
melengkapi laporan insidens
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/ keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi, adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi/ data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Misidentifikasi data/ pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi
f. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
g. Salah memberikan obat ke pasien
h. Pasien menjalani prosedur yang salah
i. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi
dimana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur
5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi/ tata usaha
1. Salah memberikan label
2. Kesalahan mengisi formulir
3. Kesalahan memasukkan nomor/ angka pada rekam medis
4. Penulisan alamat yang salah
5. Pencatatan yang tidak benar/ tidak lengkap/ tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
1. Tidak adekuatnya/ tidak adanya protocol verifikasi
2. Tidak memenuhi protocol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
 b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah satu dilakukan
di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-
langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat
pada pasien yang tepat
C. Revisi dan Audit
1. Panduan ini akam dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan Tim
Keselamatan Pasien serta dan Komite Mutu Rumah sakit dan akan
dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan
3. Audit klinis meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang/ kalung identitas
b. Akurasi dan reabilitas informasi yang terdapat di gelang/ kalung identitas
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang/ kalung identitas
d. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
4. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan

Direktur Utama,